Экстренная медицина

Повреждения живота представляют собой сложный раздел травматологии и неотложной хирургии. Этого рода повреждения имеют следующую особенность: трудность и ответственность диагностики, частое развитие тяжелых, нередко смертельных, осложнений, сложность и ответственность оперативных вмеша­тельств, зависимость исходов травмы от сроков операции в часах. При любом повреждений органов живота возникает реальная опасность смертельного исхода. В структуре травматизма поврежде­ния живота составляют от 1,5 до 4% от всех разновидностей травм.

Повреждения живота разделяются на закрытые и открытые. В Мирное время закрытые повреждения преоблада­ют над открытыми.

Наиболее трудными в диагностическом отношении являются закрытые повреждения живота. Дифференциально-диагностические трудности возрастают, когда травма живота сочетается с перелома­ми ребер, позвоночника и тазовых костей.

Закрытые повреждения живота возникают в ре­зультате воздействия так называемой тупой травмы (удар в живот, падение с высоты, сдавление туловища, дорожно-транспортные аварии). Характер и тяжесть закрытой травмы живота связаны с силой удара. При этом повреждения могут ограничиться только брюшной стенкой (разрыв мышц, апоневроза, кровеносных сосудов) или захватить органы брюшной полости и забрюшинного простран­ства; ушибы брюшной стенки иногда могут сопровождаться тяжелыми разрывами мышц и кровоизлияниями.

Повреждения брюшной стенки проявляются локализованной болью, припухлостью, напряжением мышц брюшного пресса; может наблюдаться симптом Щеткина — Блюмберга. Приведенный сим-птомокомплекс при значительных ушибах брюшной стенки иногда симулирует повреждение внутренних органов.

Отсутствие жажды, учащения пульса, падения артериального давления, влажность языка, наличие перистальтики при отсутствии симптомов раздражения брюшины позволяют при систематическом наблюдении исключить повреждения внутренних органов живота. При ухудшении общего состояния — нарастающей тахикардии, сухости языка и появления жажды и усиления проявлений местных симптомов следует произвести лапароцентез, лапароскопию или, если сомнения не разрешаются, лапаротомию.

Особое место занимают забрюшинные повреждения, сопровожда­ющиеся массивными кровоизлияниями в забрюшинное простран­ство. Забрюшинные посттравматические кровоизлияния возникают не только при травме живота, но и при повреждении таза, нижегрудного и поясничного отделов позвоночника. Забрюшинные гематомы при значительных, объемах и распространенности опреде­ляют исход травмы. Особенностью их является трудность диагностики, так как они «симулируют» повреждение внутренних органов, проявляясь синдромом «острого живота», в результате чего происходят диагностические ошибки, влекущие за собой и ошибки в лечебной тактике. Производят лапаротомии, во время которых, кроме забрюшинного кровоизлияния, повреждения органов брюшной полости не находят.

Источником кровоизлияния в забрюшинное пространство явля­ются переломы таза, повреждения венозных сплетений позвоночни­ка. Анатомической предпосылкой образования забрюшинных крово­излияний является тесная связь фасциально-клетчаточных прос­транств таза с забрюшинным пространством. В забрюшинную клетчатку может излиться до 3000 мл крови.

Клиническая картина при посттравматических кровоизлияниях характеризуется тупыми болями в животе, напряжением мышц брюшного пресса, притуплением перкуторного звука в боковых отделах живота, не изменяющих своих границ при перемене положения тела больного (симптом Джойса), так как излившаяся в забрюшинное пространство кровь не перемещается, а также ран­ним паретическим состоянием кишечника. Боли при забрюшинной гематоме носят разлитой характер, часто иррадиируют в спину и поясничную область и, как правило, имеют тенденцию к стиханию на 2-е сутки. Напряжение мышц передней брюшной стенки у больных с травмой позвоночника и забрюшинной гематомой чаще имеют более локализованный характер и отчетливо определяются в зоне травмы позвоночника. Более постоянным признаком забрюшинного крово­излияния является рано развивающийся парез кишечника. Паретиче-ское состояние при повреждении внутренних органов живота развивается в более поздние сроки во второй фазе перитонита. При рентгенологическом исследовании больных с забрюшинными гема­томами выявляются раннее вздутие кишечника и сглаживание контуров почек и поясничных мышц. Забрюшинные гематомы, расположенные в поясничной области, могут быть диагностированы с использованием ультразвукового метода (эхолокации). Кроме того, достоверным методом диагностики забрюшинных гематом является лапароскопия. Клиническая картина забрюшинной гематомы со­ответствует клиническому проявлению повреждений органов брюшной полости. Тяжесть состояния больного, наличие симптомов раздражения брюшины, довольно резкое напряжение мышц брюшного пресса, тахикардия, падение артериального давления, сухость языка, иногда тошнота и рвота создают полную картину внутрибрюшинного повреждения. Дифференцировать забрюшинную гематому с повреждением внутренних органов живота чрезвычайно трудно. Чаще всего истинный диагноз устанавливают во время лапаротомии. Лапароскопия и лапароцентез дают возможность уточнить диагноз и нередко позволяют избежать диагностической лапаротомии.

Для диагностики повреждений живота имеют значение следующие симптомы.

1. Частота и наполнение пульса впервые часы после травмы, если она не сопровождалась значительным кровотечением, могут быть обычными (60—80 в минуту). По мере ухудшения состояния и развития перитонита пульс учащается, наполнение его ухудшается. Быстро прогрессирующее уменьшение наполнения пульса с неуклонно нарастающей частотой при не­большом сроке, прошедшем после травмы, является плохим прогно­стическим признаком и может свидетельствовать о кровотечении в брюшную полость.

2. Сухость языка нередко бывает ранним признаком перитонита. Вместе с тем отсутствие этого симптома не опровергает диагноз начинающегося перитонита. При повреждении печени, селезенки влажность языка сохраняется долго.

3. Симптом Щетки на— Блюмберга — один из самых постоянных признаков раздражения брюшины, которое может быть вызвано самыми различными факторами: излившейся кровью, кишечным содержимым, воспалительным экссудатом.

4.Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота свидетельствует о наличии в брюшной полости свободной жидкости: крови, желудочно-кишечно­го содержимого, желчи, мочи, экссудата. Чаще всего этот симптом встречается при повреждении печени и селезенки, при значительном кровоизлиянии в брюшную полость,

5.Определение печеночной тупости имеет зна­чение в диагностике повреждений полых органов. Отсутствие ее служит признаком повреждения полых органов и выходом газа в брюшную полость. Более точное определение свободного газа в брюшной полости дает рентгеноскопия брюшной полости при вертикальном положении больного («серп газа» под диафрагмой).

6.Тошнота и рвота не являются постоянным признаком повреждения органов брюшной полости, хотя и наблюдаются часто.

7.Поздним симптомом перитонита, указывающим на развитие пареза кишечника, служит   задержка   газов   и   стула. В первые 6—18 ч после травмы живота этот признак не имеет особого значения.  Более важно отсутствие перистальтики при аускультации, что является признаком паретического состояния кишечника.

8.Задержка мочеиспускания. Этот симптом на­блюдается не только при повреждении мочевого тракта. При дизурических явлениях следует произвести катетеризацию мочевого пузыря. Выжидание явных признаков ранения мочевого пузыря более опасно, чем катетеризация резиновым катетором.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.