Экстренная медицина

Повреждения периферических нервов возникают под действием тупой трав­мы, холодного и огнестрельного оружия и сопровождаются тяжелыми функцио­нальными нарушениями.

При любом повреждении следует проверять функцию периферических нервов для установления связи имеющегося выпадения непосредственно с травмирующим моментом или с последующими действиями хирурга.

В зависимости от глубины повреждения различают синдром полного нару­шения проводимости и синдром частичного нарушения, свидетельствующий о сохранности некоторых пучков в составе нервного волокна и возможности его более или менее полной регенерации. Лечение повреждения нервов основывается на распознавании патологоанатомических процессов, связанных с внешним воз­действием (кровоизлияние, невромы, рубцы, инородные тела, разрыв и т. п.). В амбулаторных условиях хирургу приходится решать 2 нейрохирургические задачи: 1) решение вопроса о наличии или отсутствии повреждения перифери­ческого нерва и 2) восстановление поврежденного нерва при обработке случай­ных ран.

Немалая часть всех повреждений периферических нервов, наблюдаемых в нейрохирургических стационарах в мирное время, вызвана нерациональными действиями врача при оказании хирургической помощи. Восстановление (регенера­ция) нерва происходит успешнее при ранних восстановительных операциях. При сроках в несколько месяцев успех оперативного лечения редко бывает полным. Результат оперативного лечения при обработке раны зависит от 3 условий: 1) резаная рана без видимого загрязнения при небольшом сроке, прошедшем с момента повреждения; 2) оператор владеет техникой шва нерва; 3) имеются необходимый инструментарий и шовный материал для его выполнения. Если указанные условия отсутствуют, следует сблизить и фиксировать поврежденные концы за окружающие ткани для облегчения последующих манипуляций.

Эпиневральный шов периферического нерва выполняют шелком или синте­тическим материалом 000 и тоньше с использованием операционного микроскопа или бинокулярной лупы. После наложения шва необходима иммобилизация гип­совой шиной на 3—4 нед. Операция в условиях специализированного стационара.

Симптоматика повреждений отдельных нервов и нервных сплетений:

Плечевое сплетение.  Повреждение возникает при огнестрельных и ножевых ранения х надключичной области. При повреждении всего сплетения возникает вялый паралич верхней конечности. Синдром верхнего паралича связан с нарушением целостности V-VI шейных позвонков. При этом наблюдают ограничение поднимания плеча и сгибания предплечья. Отсутствует рефлекс с двуглавой мышцы плеча. Отмечается анестезия на наружной поверхности предплечья. Функция кисти и пальцев сохранена.  Поражение VIII шейного  и I грудного корешков сопровождается синдромом нижнего паралича – паралича Дежерина-Клюмпке. При этом нарущаются сгибание кисти и пальцев и отведение приведенных пальцев. Нередко выражен симптом Горнера.

Рис. 36. Положение кисти при пов­реждении лучевого нерва.

Рис. 37. Зона нарушения чувстви­тельности   при   повреждении   сре­динного нерва.

Подкрыльцовый нерв. Повреждения подкрыльцового нерва наблюдаются при ранении плечевого сустава и подмышечной области. Нарушено поднятие руки до горизонтального уровня и появляется зона анестезин на задненаружной поверх­ности плечевого сустава (при повреждении плеча без разрыва подкрыльцового нерва зона анестезии отсутствует). В более поздних случаях развиваются атро­фия дельтовидной мышцы и подвывих в плечевом суставе.

Лучевой нерв. Симптомы выпадения возникают при повреждении плечевой кости. Отсутствует чувствительность на тыльной стороне плеча, предплечья и кисти. Нарушается разгибание кисти и пальцев. Специальные пробы: а) при вытягивании конечности вперед кисть падает вниз в состоянии пронации (рис.36): б) при сложенных вместе ладонях попытка их разведения за счет разгибания в лучезапястном суставе приводит к сгибанию пальцев больной руки.

Срединный нерв. При повреждении наблюдается нарушение чувствительности на ладонной поверхности кисти и первых трех пальцев (рис. 37). Нарушено сги­бание пооксимальной и разгибание дистальной и средней фаланг I—III пальцев.

Пробы: при сжатии кисти в кулак отсутствует сгибание I, II и частично III пальцев; б) положив кисть ладонью вниз на поверхность стола, не удается поцарапать последний II пальцем; в) не удается удержать лист бумаги между I и радиальной поверхностью II пальца.

Через 1—2 мес развиваются атрофия мышц и изменение кисти по типу «обезьяньей лапы» (невозможность противопоставления и отведения I пальца).

Рис.  38.  «Когтистая лапа» при  повреждении локтевого, нерва.

Рис. 39.  Нарушение  приведения  пальцев.  Удержание  между  паль­цами при повреждении локтевого нерва невозможно.

Локтевой нерв. Зона анестезии в области V пальца. «Когтистая лапа» вслед­ствие сгибания IV—V пальцев: разгибание проксимальных и сгибание дисталь-ных фаланг (рис. 38).

Пробы: а) при горизонтальном положении кисти нарушены приведение и отведение пальцев (рис. 39); б) при сжатии кисти в кулак IV и V пальцы в движении не участвуют.

Бедренный нерв. Повреждение приводит к нарушению разгибания в колен­ном суставе. Нарушается чувствительность на передней поверхности бедра. «Симптом лестницы» — невозможность подъема по лестнице.

Седалищный нерв. При повреждении отсутствуют движения в стопе и паль­цах; выпадение пяточного и подошвенного рефлексов; анестезия по задненаруж­ной поверхности голени и стопы. Сосудистые и трофические нарушения.

Большеберцовый нерв. Повреждение возникает при ранении в подколенной ямке. Нарушено сгибание стопы и пальцев, «пяточная стопа», больной не может встать на носки.

Общий малоберцовый нерв. При повреждении нарушено разгибание стопы и пальцев. Свисающая стопа, «петушиная походка». Больной не может встать на пятку.

Справочник хирурга поликлиники. Кутушев Ф. Х., Либов А. С. Мичурин Н.В., 1982г.

Еще статьи на эту тему:

- Повреждения нервных стволов конечностей

-  Ранения нервов

- Повреждения блуждающего нерва