Экстренная медицина

Различают повреждения нервов закрытые и открытые. Во время Великой Отечественной войны в большинстве случаев наблюдались огнестрельные ранения нервов, что было связано прежде всего с редкостью закрытой травмы вообще. Ранения нервов верхних конечностей встречались гораздо чаще, чем нижних.

Нередко повреждения нервов сочетались с переломами костей и реже с ранениями ма­гистральных кровеносных сосудов. Различают огнестрель­ные повреждения, сопровождающиеся полным либо частич­ным анатомическим перерывом нерва, а также внутриство-ловые повреждения нерва. При    полном    анатомическом перерыве нарушается непрерывность всех волокон нервно­го ствола.  При частичном перерыве может разрушиться различное число нервных пучков — от нескольких  до   ил большинства. При   внутристволовых   повреждениях   эпиневрий может повреждаться незначительно или не пов­реждаться совсем, но при этом в той  или  иной   степени нарушается проводимость но нервным пучкам.  Эти пов­реждения   возникают  при  образовании    эндоневральных гематом (например, при боковом действии ранящего снаря­да) , при внедрении в нерв различных инородных тел и др. В зависимости от характера повреждения  наступает перерыв проводимости нервного ствола — полный или час­тичный, сопровождающийся соответствующими   наруше­ниями движений, расстройствами чувствительности и вегетативных функций  в определенных анатомических областях.

Нарушения двигательной функции заключаются в вялых параличах соответствующих мышц. Расстройства чувствительности выражаются в появлении зон с полной или частичной утратой чувствительности, но наряду с этим возможны явления раздражения нерва (гипересте­зии, парестезии). Вегетативные нарушения заключаются в трофических и сосудодвигательных расстройствах. Иног­да при повреждении нервов развивается каузальгия. Для последней характерны мучительные, жгучие боли в ко­нечности (рис. 56) и ряд трофических расстройств со сто­роны кожи и ее придатков (волос, ногтей).

К закрытым повреждениям относятся ушибы, сдавления и сотрясения нервных стволов. Сдавления нерва не­редко наступают при чрезмерно затянутом жгуте, напри­мер при использовании в качестве жгута телефонного провода, при сдавлении конечности гипсовой повязкой. В ряде случаев закрытые повреждения нервов наблюда­ются при переломах, вывихах, резких насильственных вытяжениях конечностей, их переразгибании и т. п. Иног­да при закрытых повреждениях наступает разрыв части или всех волокон нервного ствола.

Раннее определение характера повреждения нервных стволов очень часто встречает непреодолимые затрудне­ния, так как в первое время даже при сравнительно лег­ких повреждениях наблюдается полное нарушение про­водимости. В самых легких случаях (например, при сотрясении) функции нерва могут восстановиться полностью через 1—2 недели. При частичном анатомическом переры­ве полное нарушение проводимости сменяется частичным через 2—4 недели после ранения и позже. При полном анатомическом перерыве иногда возможно частичное ком­пенсаторное восстановление функций через много времени после травмы.

Рис. 56.    Больной   каузальгией    (из    кн. «Атлас огнестрельных ранений» под  ред. П. А. Куприянова и И. С. Колесникова).

Диагноз повреждения нерва окончательно уточняется в специализированных нейрохирургических отделениях госпитальной базы в результате наблюдения и неврологи­ческих исследований, непременно включающих пробу на электровозбудимость. Но на этапах, оказывающих квали­фицированную хирургическую помощь, повреждения от­дельных нервов можно распознать на основании анализа определенных двигательных расстройств.

При повреждении лучевого нерва на уровне плеча кисть и пальцы свисают. Тыльное сгибание кисти, разги­бание основных фаланг и отведение большого пальца не­возможны. При низких ранениях тыльное сгибание кисти может сохраниться, но отсутствует разгибание пальцев или выпадает лишь отведение большого пальца.

При повреждении срединного нерва на уровне плеча или верхней трети предплечья выпадают пронация пред­плечья, сгибание кисти в лучевую сторону, противопос­тавление и сгибание большого пальца, приведение и отве­дение II—III пальцев, сгибание средних фаланг всех пальцев. При низких повреждениях нарушаются преиму­щественно функция сгибания и противопоставления боль­шого пальца, а также приведения и отведения II—III пальцев.

Для повреждения локтевого нерва характерны невоз­можность приведения и отведения выпрямленного боль­шого пальца. Пальцы IV—V принимают когтеобразное положение (гиперэкстензия основных фаланг при сгиба­нии средних и концевых).

При повреждении плечевого сплетения различают по­ражения верхнего или нижнего ствола (тотальные пора­жения всего сплетения встречаются очень редко). Пора­жение верхнего ствола (Св—Се) влечет за собой ограни­чение поднимания плеча и сгибания предплечья. При поражении нижнего ствола (С8—В]) выпадает функция сгибателей кисти и пальцев, а также мелких мышц кисти.

Повреждения болъшеберцового нерва на бедре и в об­ласти подколенной ямки сопровождаются невозможностью подошвенного сгибания стопы и пальцев. Нередко наблю­дается «пяточная стопа».

При повреждениях малоберцового нерва стопа свисает и повернута кнаружи. Тыльное сгибание стопы невоз­можно.

Повреждения седалищного нерва при полном наруше­нии проводимости сопровождаются отсутствием движений в стопе и пальцах. При частичном нарушении проводимо­сти наблюдаются расстройства движения, свойственные повреждениям большеберцового и малоберцового нервов.

Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968

Еще статьи о повреждениях конечностей:

- Повреждения суставов конечностей

- Лечение пострадавших с огнестрельными повреждениями мягких тканей и костей конечностей

- Принципы оказания помощи и лечения пострадавших с повреждениями суставов