Экстренная медицина

Выделяют две формы эхинококкоза: кистозную (гидатидозную) и альвеолярную.

Гидатидозная форма эхинококкоза определяет собой заболева­ние, обусловленное кистозной или личиночной стадией развития эхинококкозного ленточного глиста Echinococcus granulosus.

Основной хозяин глиста — собака, промежуточный — человек, овцы, крупный рогатый скот. При попадании в организм человека с водой, овощами яиц глистов последние внедряются в стенку желудка или тонкой кишки и далее по кровеносным и лимфатиче­ским путям достигают печени или легких (наиболее частых мест поражения).

В начале развития паразита в организме человека он представ­ляет собой заполненный бесцветной жидкостью пузырек диаметром около 1 мм, который со временем увеличивается в размерах. Стенка тидатиды состоит из внутренней (герминативной) и наружной (хитиновой или кутикулярной) оболочек. Снаружи к такой эхино­кокковой кисте предлежит плотная фиброзная оболочка, состоящая из соединительной ткани и являющаяся результатом реакции ткани печени в ответ на присутствие паразита. Эта оболочка очень плотна и практически неотделима от здоровой паренхимы печени, но может быть отделена от хитиновой оболочки. Единственно функционально активной является внутренняя герминативная оболочка гидатиды, которая постоянно образует новые зародышевые сколексы. По мере их созревания в жидкости эхинококковой кисты образуются так называемые дочерние (а позже внутри них и внучатые) пузыри. Кроме того, герминативная оболочка в просвет кисты секретирует гидатидозную жидкость и участвует в образовании наружной хити­новой оболочки паразита. Более чем у 80% больных поражена правая доля печени, у '/2 больных выявляют множественные кисты.

Клиника и диагностика эхинококкоза: длительное время (иногда в течение многих лет), начиная с момента заражения, нет никаких клинических признаков заболевания, и человек чувствует себя практически здоровым. Клиническая манифестация болезни начина­ется лишь при достижении гидатиды довольно больших размеров. Возникают тупые, ноющие, постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области, нижних отделах правой половины грудной клетки. При осмотре в случае больших размеров кисты можно обнаружить выбухание передней брюшной стенки в области правого подреберья. Перкуторно отмечается расширение границ печени вверх. При пальпации печени можно определить округлое, эла­стической консистенции опухолевидное образование (при локализа­ции больших эхинококковых кист в передненижних отделах печени). При локализации кист глубоко в паренхиме печени наблюдается гепатомегалия. Ухудшение состояния связано с аллергической реакцией организма на присутствие живого паразита, что проявля­ется в виде крапивницы, диареи и др. Симптоматика заболевания изменяется при сдавлении крупными кистами соседних органов.

Наиболее частые осложнения гидатидозной формы эхинококкоза: желтуха, разрыв гидатидозной кисты, нагноение гидатидозной кисты. Желтуха (механическая) связана или со сдавлением кистой магистральных желчных путей, прорывом кисты в желчные пути (у 5—10% больных).

Разрыв гидатидозной кисты может происходить с излиянием содержимого в своеобразную брюшную полость, в просвет желу­дочно-кишечного тракта, в желчные протоки, в плевральную по­лость или в бронх. Наиболее серьезное осложнение — перфорация кисты в свободную брюшную полость. Возникают симптомы анафи­лактического шока и распространенного перитонита. Перфорация кисты в свободную брюшную полость существенно ухудшает прог­ноз заболевания в связи с диссеминацией процесса.

Нагноение эхинококковой кисты связано с образованием трещи­ны в капсуле гидатиды, особенно при наличии сообщения с желчными путями. Находящиеся в желчи бактерии служат источником инфицирования. При нагноении эхинококковой кисты возникают сильные боли в области печени, гепатомегалия, гипертермия и другие симптомы тяжелой гнойной интоксикации.

Рис. 148. Компьютерная томограмма. В правой доле печени — полостное образова­ние округлой формы больших размеров. Эхинококк печени.

В диагностике гидатидозной формы эхинококкоза помогает анамнез больного (проживание в местности, являющейся эндемичной по данному заболеванию). Решающую роль отводят дополни­тельным способам исследования. В общем анализе крови часто обнаруживают эозинофилию (до 20% и выше). Применяют внутри-кожную реакцию Казони со стерильной жидкостью эхинококкового пузыря. Механизм этой пробы аналогичен реакции на туберкулин при туберкулезе. Проба Казони положительная у 75—85% больных. Приблизительно через 1 год после гибели паразита реакция ста­новится отрицательной. Более точна и информативна реакция агглютинации с латексом (синтетическая полистирольная смола) и реакция непрямой гемагглютинации.

При обзорной рентгенографии можно отметить высокое стояние купола диафрагмы или его выпячивание, кальцинаты в проекции эхинококковой кисты. Более подробную информацию можно полу­чить при рентгенографии в условиях пневмоперитонеума. О локали­зации и размерах эхинококковой кисты можно судить по данным радиоизотопного гепатосканирования (в месте проекции кисты будет виден дефект накопления изотопа). Наиболее достоверна и проста ультразвуковая эхолокация и компьютерная томография (рис. 148). Среди инвазивных способов исследования широкое распространение получили лапароскопия и ангиография. При целиакографии обнаруживают дугообразное оттеснение сосудов печени, характерное для объемного образования.

Лечение: очень редко происходит самоизлечение от гидатидозной формы эхинококка, связанное с гибелью паразита и после­дующим обызвествлением его стенок. Однако при наличии большой полости реальна угроза нагноения или разрыва кисты. Нет ни одно­го лекарственного препарата, оказывающего терапевтическое воз­действие на кистозную форму эхинококкоза. Высокая частота раз­вития серьезных осложнений гидатидозной формы эхинококкоза диктует необходимость хирургического лечения независимо от раз­меров кисты.

Оптимальный способ лечения — эхинококкэктомия. Идеальную эхинококкэктомию, при которой удаляют всю кисту с ее хитиновой и фиброзной оболочками без вскрытия просвета, применяют ред­ко — при небольших размерах кисты, ее краевом расположении. При крупных кистах, расположенных в толще ткани печени, такой способ чреват повреждением крупных сосудов и желчных протоков. Чаще применяют удаление кисты с ее герминативной и хитиновой оболочками после предварительной пункции полости кисты, с от­сасыванием ее содержимого. Этот прием позволяет избежать при выделении кисты ее разрыва и диссеминации паразита. После удаления кисты фиброзную оболочку изнутри обрабатывают 2% раствором формалина и ушивают отдельными швами изнутри (капитонаж). При невозможности ушить полость прибегают к там­понаде ее сальником. При нагноении содержимого кисты после завершения основного этапа операции оставшуюся полость дрени­руют. При больших размерах кисты, а также в случае обызвествле­ния ее стенок в качестве вынужденной меры прибегают к марсупиализации (вшиванию стенок кисты в переднюю брюшную стенку).

Альвеолярная форма эхинококкоза

Альвеолярную форму эхинококкоза вызывает ленточный глист. В нашей стране это заболевание встречается в Сибири, на Дальнем Востоке. Альвеококки паразитируют чаще всего в организме лисиц и песцов, значительно реже — у собак.

Макроскопически альвеококк имеет вид плотного опухолеобразного узла, состоящего из фиброзной соединительной ткани, и мелких (диаметром до 5 мм) пузырьков, содержащих бесцветную жид­кость. Строение стенки альвеококка аналогично таковому при гида­тидозной форме эхинококка. Отличительной особенностью альвео­лярной формы эхинококка является способность вновь образую­щихся пузырьков паразита к инфильтрирующему росту в ткани печени, что сопровождается их внедрением в желчные пути и кро­веносные сосуды. Последнее обстоятельство обусловливает быстрое распространение паразита по другим жизненно важным органам (легкие, мозг).

Клиника и диагностика альвеолярного эхинококкоза: заболевание в течение дли­тельного времени протекает без клинической симптоматики. Впо­следствии появляются тупые ноющие боли в правом подреберье, эпигастральной области, слабость, а также симптомы аллергизации организма, как и при гидатидозной форме. При достижении пара­зитом больших размеров в центре образования вследствие распада происходит формирование полости. В дальнейшем может произойти прорыв содержимого полости чаще в брюшную полость или в полые органы, а также в плевральную полость. Наиболее частым осложнением альвеококкоза является механическая желтуха, обус­ловленная сдавлением магистральных желчевыводящих путей.

Диагностика альвеококкоза представляет значительные трудно­сти. Помогает эпидемиологический анамнез (проживание в мест­ности, где встречается альвеококкоз). Применяют те же лаборатор­ные и инструментальные методы исследования, что и при диагности­ке гидатидозной формы эхинококкоза.

Лечение: представляет значительные трудности в связи с инфильтрующим ростом паразита и переходом на магистральные желчные протоки, сосуды печеночно-двенадцатиперстной связки. Радикальная операция — резекция печени (атипичная или анато­мическая с учетом долевого или сегментарного строения органа). Паллиативные операции: удаление основной массы узла с остав­лением его фрагментов в области ворот печени, наружное или внутреннее дренирование желчных путей при обтурационной желтухе, дренирование полости распада, введение в толщу ткани узла противопаразитарных препаратов (флавакридин), криодеструк-ция паразита под воздействием низких температур (жидкий азот). Паллиативные операции продлевают жизнь больного, улучшат его состояние.

Прогноз: при альвеолярной форме эхинококкоза гораздо хуже, чем при гидатидозной форме.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Абсцесс печени. Бактериальные и паразитарные абсцессы

- Травмы печени

- Пороки развития печени