Экстренная медицина

Желчнокаменная болезнь является распространенным заболе­ванием, поражающим людей чаще всего в возрасте старше 40 лет. Особенно часто это заболевание наблюдается среди городского на­селения промышленно развитых стран Европы и Северной Америки. По данным большинства исследователей, от 10 до 25% всего насе­ления Европы страдают желчнокаменной болезнью. У людей старше 70 лет этот показатель возрастает до 30—40%. Чаще болеют женщины.

Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни явля­ются камни желчного пузыря и желчевыводящих путей. Желчные камни состоят из обычных компонентов желчи — билирубина, холе­стерина, кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, со­держащие в большей или меньшей пропорции указанные ингредиен ты. При значительном преобладании одного из компонентов говорят о холестериновых, пигментных или известковых камнях. Их диаметр колеблется в широких пределах — от 1—2 мм до 3—5 см. Форма камней может быть округлой, овальной, в виде многогранника и др.

Основным местом образования желчных камней является желч­ный пузырь, редко камни возникают первично в желчных путях. Выделяют три основные причины образования желчных камней: нарушение обмена веществ, воспалительные изменения эпителия желчного пузыря и застой желчи. При нарушении обмена веществ важна не столько величина гиперхолестеринемии, сколько измене­ние соотношений в желчи концентрации холестерина, лецитина (фосфолипидов) и желчных кислот. Желчь становится литогенной, т. е. пресыщенной холестерином, который легко выпадает из нару­шенного коллоида желчи в виде кристаллов при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации лецитина и желчных кислот (рис. 154). Известно, что желчнокаменная бо­лезнь часто развивается у больных с такими заболеваниями обмена веществ, как сахарный диабет, ожирение, гемолитическая анемия.

Фактор повреждения стенки желчного пузыря также имеет не­маловажное значение в генезе желчнокаменной болезни. У подав­ляющего большинства больных желчь является инфицированной. Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию эпителия. При этом возникают так называемые первичные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), служащие основой для выпадения в кристаллическое состояние основных составных частей желчи, находившихся до этого в колло­идном состоянии. Кроме того, повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания некоторых компонентов желчи, на­рушает их физико-химические соотношения, что также является фактором камнеобразования. Длительный застой желчи играет определенную роль в литогенезе, облегчая выпадение в кристаллы составных частей будущего камня, их длительное нахождение в просвете желчного пузыря. Кроме того, при холестазе может повышаться и концентрация холестерина, билирубина, кальция, что также приводит к литогенности желчи.

Желчнокаменная болезнь может протекать бессимптомно и кам­ни в желчном пузыре обнаруживают как случайную находку при обследовании больных по поводу другого заболевания во время операций на органах брюшной полости или на вскрытии. Клини­чески желчнокаменная болезнь проявляется наиболее часто в виде печеночной (желчной) колики.

Боли возникают чаще всего после погрешности в диете (жирная, острая пища), при физической нагрузке, психоэмоциональном на­пряжении, тряской езде. Боли носят интенсивный постоянный ре­жущий, колющий, раздирающий характер. Причиной возникнове­ния болевого приступа является ущемление камня в шейке желч­ного пузыря или пузырном протоке. Боли локализуются в пра­вом подреберье и эпигастральной области (за счет иррадиации в чревное сплетение), отдают в поясничную область правую лопатку, правое надплечье (раздражение ветвей правого диафрагмального нерва), реже возникает иррадиация болей в область сердца, сти­мулирующих приступ стенокардии (холецисто-кардиальный синд­ром). Часто приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и многократной рвотой с примесью желчи, не приносящей больному облегчения. Длительность колики от нескольких минут до несколь­ких часов. Больные при этом беспокойны, часто меняют положение тела, стараясь найти удобное положение, при котором уменьшается интенсивность болей. Температура тела во время приступа остается нормальной, отмечается умеренная тахикардия до 100 в минуту. Язык влажный, обложен беловатым налетом. При осмотре обраща­ет на себя внимание некоторое вздутие живота, правая половина брюшной стенки отстает в акте дыхания. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в месте проекции желчного пузыря. Защитное напряжение мышц отсутствует или выражено незначительно, положительные симптомы Ортнера — Грекова (резкая болезненность при поколачивании по правой реберной дуге), Мюсси — Георгиевского (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптомов раздражения брюшины нет. В анализе крови количество лейкоцитов нормальное или несколько повышено.

Рис. 154. Треугольная система коор­динат Адмиранда и Смалла (схе­ма). Если показатель соотношения холе­стерина, желчных кислот и лецити­на (фосфолипидов) находится в зо­не кривой линии, то такая желчь нелитогенна, т. е. холестерин в ней находится в растворенном состоя­нии. При прочих соотношениях компонентов желчи холестерин вы­падает в виде кристаллов.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Повреждения желчных путей

- Врожденные аномалии развития желчевыводящих протоков

- Желчный пузырь и желчные протоки