Экстренная медицина

Ишемическая болезнь сердца — острое и хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях.

Классификация ИБС (ВОЗ, 1979; ВКНЦ АМН СССР, 1984)

• 1.Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) — внезапное событие, предположительно связанное с электрической нестабильностью миокарда, если нет признаков, позволяющих поставить другой диагноз. Внезапная смерть определяется как смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 ч от начала сердечного приступа.
• 2.Стенокардия: 2.1. Стенокардия напряжения: 2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения. 2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса I, II, III, IV). 2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения. 2.2. Спонтанная (особая) стенокардия.
• 3. Инфаркт миокарда: 3.1. Крупноочаговый (трансмураль-ный) инфаркт миокарда. 3.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда.
• 4. Постинфарктный кардиосклероз.
• 5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).
• 6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

Факторы риска ИБС — факторы, создающие угрозу развития ишемической болезни сердца, способствующие ее возникновению. Наибольшее практическое значение имеют

1) социально-культурные (экзогенные),

2) внутренние (эндогенные) факторы риска ИБС.

К социально-культурным факторам риска относятся:

• 1) избыточное потребление высококалорийной, богатой легкоусвояемыми углеводами, насыщенной жирами и холестерином пищи;
• 2) гиподинамия;
• 3) психоэмоциональные перенапряжения;
• 4) курение, алкоголизм, длительное применение контрацептивных гормональных средств (у женщин).

Внутренние (эндогенные) факторы риска:

• 1) артериальная гипертензия;
• 2) повышение уровня липидов в крови;
• 3) нарушенная толерантность к углеводам;
• 4) ожирение;
• 5) гиперурикемия;
• 6) нарушение обмена электролитов и микроэлементов, недостаточная жесткость воды;
• 7) гипотиреоз;
• 8) желчнокаменная болезнь;
• 9) особенности личности и поведения (тип А);
• 10) наследственность;
• 11) возрастной, половой факторы.

Наиболее важными факторами риска в развитии ИБС Р. Г. Оганов (1989) считает гиперхолестеринемию, артериальную гипертензию, курение, сахарный диабет, избыточную массу тела, ИБС у близких родственников, гипоальфахолестеринемию.

Повышение уровня липидов в крови. При наличии гиперхолестеринемии, по данным В. И. Метелицы (1976), риск возникновения ИБС увеличивается в 2,2—5,5 раза. Важное значение для ранней диагностики атеросклероза и правильной разработки лечебно-профилактических мероприятий имеет фено-типирование гиперлипопротеинемии. Наиболее атерогенными с высоким риском развития ИБС являются гиперлипопротеинемии типов ПА, ПБ, III, IV и снижение уровня а-липопротеинов в крови.

Артериальная гипертензия. Согласно данным литературы, артериальная гипертензия повышает риск развития ИБС в 1,5—6 раз. По данным Фремингемских исследований, у лиц с систолическим артериальным давлением 180 мм рт. ст и выше ИБС развивается в 8 раз чаще, чем у лиц с нормальным АД.

Курение. Поданным исследований, проведенных в США, смертность от ИБС среди мужчин в возрасте 35—64 лет, выкуривавших ежедневно до 20—30 сигарет, была в 2 раза выше, чем среди некурящих этого же возраста. Среди мужчин 40—49-летнего возраста, выкуривающих 30—40 сигарет в день, смертность от инфаркта миокарда в 5 раз выше, чем среди некурящих Курение сигарет повышает риск развития ИБС, поданным различных авторов, в 1,5—6,5 раза.

Гиподинамия. По данным Фремингемского проспективного исследования, риск смерти от ИБС у физически малоактивных в 3 раза выше, чем улиц, ведущих активный образ жизни. Регулярные физические тренировки только в течение 4—5 лет способствовали снижению частоты возникновения ИБС с 10,1 до 7,4 на 1000 населения (Rosenman, 1970).

Избыточная масса тела (ожирение) повышает риск развития ИБС в 1,3—3,2 раза, смертность от ИБС у лиц с ожирением в 1,7 раза выше, чем у лиц с нормальной массой тела

Нарушение толерантности к глюкозе. Данные Фремингемского исследования показывают, что нарушение толерантности к углеводам значительно повышает риск возникновения ИБС. Между тем среди лиц в возрасте 50—59 лет частота нарушения толерантности к углеводам, поданным Т. П. Островской (1972), составляет 43,6 %, причем 40 % из них приходится на пограничные формы и лишь 3,6 % — на сахарный диабет.

Гиперурикемия особенно часто наблюдается при наличии гипертриглицеридемии, нарушенной толерантности к углеводам и, по результатам Фремингемского исследования, значительно увеличивает риск возникновения ИБС.

Изменение минерального состава воды — длительный прием мягкой воды, бедной минеральными солями (кальцием, магнием, хромом, литием, цинком, ванадием).

Психоэмоциональные факторы, особенности личности и поведения — неблагоприятные жизненные и часто повторяющиеся стрессовые ситуации, психическое перенапряжение, умственное переутомление. Эмоциональные стрессы не всегда могут быть фактором риска ИБС. Важную роль играют индивидуальные особенности человека, возможности его адаптации к стрессовым ситуациям. Выделяют два поведенческих типа людей — тип А и тип Б. К типу А относятся лица с легковозбудимой нервной системой, неудержимым стремлением к соревнованию, склонные к амбиции и подозрительности, постоянному психоэмоциональному напряжению, неудовлетворенности достигнутым, тщеславию и т. д. ИБС у них развивается в 2—4 раза, а в молодом возрасте в 6,5 раза чаще, чем у лиц, относящихся к типу Б — уравновешенных, часто флегматичных, добродушных.

К факторам риска ИБС относятся также наследственная предрасположенность, пожилой возраст и мужской пол.

Смертность от ИБС в возрасте 25—34 лет составляет 10 на 100 000 населения, а в возрасте 55—64 лет— 1000 на 100 000 населения. Мужчины болеют ИБС значительно чаще, чем женщины, и смертность от ИБС среди мужчин гораздо выше.

Сочетание нескольких факторов риска значительно повышает опасность развития ИБС. Н. К. Кузько (1985) разработал специальную карту, облегчающую оценку наиболее часто встречающихся факторов риска и степени риска ИБС. Первостепенное, безотлагательное обследование и полифакторные профилактические мероприятия проводятся прежде всего лицам с очень высокой (III, IV, V) степенью риска. Им же показано ЭКГ-исследование, а для выявления скрытых форм — ВЭМ.

Этиология.

1. Атеросклероз коронарных артерий; степень выраженности его различна — от небольшого пристеночного образования до окклюзии сосуда. Если стеноз коронарной артерии составит 75 %, то у больного появятся симптомы стенокардии напряжения.

2. Спазм коронарных артерий, который развивается, как правило, на фоне уже сформировавшегося атеросклероза коронарных артерий, усугубляет органическую обструкцию коронарных артерий и вызывает клинику ИБС. Провоцируют развитие клинических проявлений ИБС физическая нагрузка, стрессовая психоэмоциональная и психосоциальная ситуация.

Патогенез. Основной патофизиологический механизм ИБС — несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока их удовлетворить. Развитию этого несоответствия способствуют следующие патогенетические механизмы:

• 1. Органическая обструкция коронарных артерий атеросклеротическим процессом (инфильтрирование стенки атерогенными липопротеинами, сужение просвета атеро-склеротическими бляшками, тромбом).
• 2. Динамическая обструкция коронарных артерий за счет коронароспазма путем стимуляции а-адренорецепторов.
• 3. Снижение адекватности расширения коронарных артерий под влиянием местных вазодилатирующих метаболических факторов (в частности, аденозина) при возрастании потребности миокарда в кислороде.
• 4. Повышенная продукция эндотелием артерий (в том числе и коронарных) про-коагулянтных веществ и факторов, спазмирующих артерии и повышающих агрегацию тромбоцитов (эндотелина), недостаточная продукция простациклина и эндотелиального расслабляющего фактора (расширяющих артерии и понижающих агрегацию тромбоцитов).
• 5. Повышенная продукция тромбоцитами тромбоксана, повышающего агрегацию тромбоцитов и вызывающего спазмирование коронарных артерий.
• 6. Повышение агрегации тромбоцитов, развитие микроагрегатов в микроциркуляторном русле.
• 7. Повышение потребности миокарда в кислороде под влиянием интенсивной физической нагрузки, эмоционального стресса, приводящих к высокому выбросу в кровь катехоламинов, избыточный уровень которых вызывает кардиотоксическое действие.
• 8. «Межкоронарное обкрадывание». Этот механизм имеет место у больных ИБС со стенозирующим атеросклерозом и развитыми коллатералями. Во время нагрузки усиление кровотока в результате вазодилатации происходит в непораженном миокарде, что сопровождается снижением кровотока в участках, снабжаемых пораженными атеросклерозом коронарными артериями.
• 9. Недостаточность коллатерального кровообращения (особенно при развитии ИБС в молодом возрасте).
• 10. Повышение ПОЛ.
• 11. Развитие иммунологических механизмов — появление антител к миокарду и атерогенным пре-β - и β-липопротеинам.
• 12. Нарушение продукции эндогенных опиоидных соединений — энкефалинов и эндорфинов.

Клинические симптомы определяются конкретными формами ИБС (см. Внезапная смерть, Стенокардия, Инфаркт миокарда).

Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А., Окороков А.Н., 1991 г.