Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача Связь
 
Ишемическая болезнь сердца
Неотложные состояния в терапии - Заболевания сердечно-сосудистой системы

Ишемическая болезнь сердца — острое и хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях.

Классификация ИБС (ВОЗ, 1979; ВКНЦ АМН СССР, 1984)

  • 1.Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) — внезапное событие, предположительно связанное с электрической нестабильностью миокарда, если нет признаков, позволяющих поставить другой диагноз. Внезапная смерть определяется как смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 ч от начала сердечного приступа.
  • 2.Стенокардия: 2.1. Стенокардия напряжения: 2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения. 2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса I, II, III, IV). 2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения. 2.2. Спонтанная (особая) стенокардия.
  • 3. Инфаркт миокарда: 3.1. Крупноочаговый (трансмураль-ный) инфаркт миокарда. 3.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда.
  • 4. Постинфарктный кардиосклероз.
  • 5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).
  • 6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

Факторы риска ИБС — факторы, создающие угрозу развития ишемической болезни сердца, способствующие ее возникновению. Наибольшее практическое значение имеют

1) социально-культурные (экзогенные),

2) внутренние (эндогенные) факторы риска ИБС.

К социально-культурным факторам риска относятся:

  • 1) избыточное потребление высококалорийной, богатой легкоусвояемыми углеводами, насыщенной жирами и холестерином пищи;
  • 2) гиподинамия;
  • 3) психоэмоциональные перенапряжения;
  • 4) курение, алкоголизм, длительное применение контрацептивных гормональных средств (у женщин).

Внутренние (эндогенные) факторы риска:

  • 1) артериальная гипертензия;
  • 2) повышение уровня липидов в крови;
  • 3) нарушенная толерантность к углеводам;
  • 4) ожирение;
  • 5) гиперурикемия;
  • 6) нарушение обмена электролитов и микроэлементов, недостаточная жесткость воды;
  • 7) гипотиреоз;
  • 8) желчнокаменная болезнь;
  • 9) особенности личности и поведения (тип А);
  • 10) наследственность;
  • 11) возрастной, половой факторы.

Наиболее важными факторами риска в развитии ИБС Р. Г. Оганов (1989) считает гиперхолестеринемию, артериальную гипертензию, курение, сахарный диабет, избыточную массу тела, ИБС у близких родственников, гипоальфахолестеринемию.

Повышение уровня липидов в крови. При наличии гиперхолестеринемии, по данным В. И. Метелицы (1976), риск возникновения ИБС увеличивается в 2,2—5,5 раза. Важное значение для ранней диагностики атеросклероза и правильной разработки лечебно-профилактических мероприятий имеет фено-типирование гиперлипопротеинемии. Наиболее атерогенными с высоким риском развития ИБС являются гиперлипопротеинемии типов ПА, ПБ, III, IV и снижение уровня а-липопротеинов в крови.

Артериальная гипертензия. Согласно данным литературы, артериальная гипертензия повышает риск развития ИБС в 1,5—6 раз. По данным Фремингемских исследований, у лиц с систолическим артериальным давлением 180 мм рт. ст и выше ИБС развивается в 8 раз чаще, чем у лиц с нормальным АД.

Курение. Поданным исследований, проведенных в США, смертность от ИБС среди мужчин в возрасте 35—64 лет, выкуривавших ежедневно до 20—30 сигарет, была в 2 раза выше, чем среди некурящих этого же возраста. Среди мужчин 40—49-летнего возраста, выкуривающих 30—40 сигарет в день, смертность от инфаркта миокарда в 5 раз выше, чем среди некурящих Курение сигарет повышает риск развития ИБС, поданным различных авторов, в 1,5—6,5 раза.

Гиподинамия. По данным Фремингемского проспективного исследования, риск смерти от ИБС у физически малоактивных в 3 раза выше, чем улиц, ведущих активный образ жизни. Регулярные физические тренировки только в течение 4—5 лет способствовали снижению частоты возникновения ИБС с 10,1 до 7,4 на 1000 населения (Rosenman, 1970).

Избыточная масса тела (ожирение) повышает риск развития ИБС в 1,3—3,2 раза, смертность от ИБС у лиц с ожирением в 1,7 раза выше, чем у лиц с нормальной массой тела

Нарушение толерантности к глюкозе. Данные Фремингемского исследования показывают, что нарушение толерантности к углеводам значительно повышает риск возникновения ИБС. Между тем среди лиц в возрасте 50—59 лет частота нарушения толерантности к углеводам, поданным Т. П. Островской (1972), составляет 43,6 %, причем 40 % из них приходится на пограничные формы и лишь 3,6 % — на сахарный диабет.

Гиперурикемия особенно часто наблюдается при наличии гипертриглицеридемии, нарушенной толерантности к углеводам и, по результатам Фремингемского исследования, значительно увеличивает риск возникновения ИБС.

Изменение минерального состава воды — длительный прием мягкой воды, бедной минеральными солями (кальцием, магнием, хромом, литием, цинком, ванадием).

Психоэмоциональные факторы, особенности личности и поведения — неблагоприятные жизненные и часто повторяющиеся стрессовые ситуации, психическое перенапряжение, умственное переутомление. Эмоциональные стрессы не всегда могут быть фактором риска ИБС. Важную роль играют индивидуальные особенности человека, возможности его адаптации к стрессовым ситуациям. Выделяют два поведенческих типа людей — тип А и тип Б. К типу А относятся лица с легковозбудимой нервной системой, неудержимым стремлением к соревнованию, склонные к амбиции и подозрительности, постоянному психоэмоциональному напряжению, неудовлетворенности достигнутым, тщеславию и т. д. ИБС у них развивается в 2—4 раза, а в молодом возрасте в 6,5 раза чаще, чем у лиц, относящихся к типу Б — уравновешенных, часто флегматичных, добродушных.

К факторам риска ИБС относятся также наследственная предрасположенность, пожилой возраст и мужской пол.

Смертность от ИБС в возрасте 25—34 лет составляет 10 на 100 000 населения, а в возрасте 55—64 лет— 1000 на 100 000 населения. Мужчины болеют ИБС значительно чаще, чем женщины, и смертность от ИБС среди мужчин гораздо выше.

Сочетание нескольких факторов риска значительно повышает опасность развития ИБС. Н. К. Кузько (1985) разработал специальную карту, облегчающую оценку наиболее часто встречающихся факторов риска и степени риска ИБС. Первостепенное, безотлагательное обследование и полифакторные профилактические мероприятия проводятся прежде всего лицам с очень высокой (III, IV, V) степенью риска. Им же показано ЭКГ-исследование, а для выявления скрытых форм — ВЭМ.

Этиология.

1. Атеросклероз коронарных артерий; степень выраженности его различна — от небольшого пристеночного образования до окклюзии сосуда. Если стеноз коронарной артерии составит 75 %, то у больного появятся симптомы стенокардии напряжения.

2. Спазм коронарных артерий, который развивается, как правило, на фоне уже сформировавшегося атеросклероза коронарных артерий, усугубляет органическую обструкцию коронарных артерий и вызывает клинику ИБС. Провоцируют развитие клинических проявлений ИБС физическая нагрузка, стрессовая психоэмоциональная и психосоциальная ситуация.

Патогенез. Основной патофизиологический механизм ИБС — несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока их удовлетворить. Развитию этого несоответствия способствуют следующие патогенетические механизмы:

  • 1. Органическая обструкция коронарных артерий атеросклеротическим процессом (инфильтрирование стенки атерогенными липопротеинами, сужение просвета атеро-склеротическими бляшками, тромбом).
  • 2. Динамическая обструкция коронарных артерий за счет коронароспазма путем стимуляции а-адренорецепторов.
  • 3. Снижение адекватности расширения коронарных артерий под влиянием местных вазодилатирующих метаболических факторов (в частности, аденозина) при возрастании потребности миокарда в кислороде.
  • 4. Повышенная продукция эндотелием артерий (в том числе и коронарных) про-коагулянтных веществ и факторов, спазмирующих артерии и повышающих агрегацию тромбоцитов (эндотелина), недостаточная продукция простациклина и эндотелиального расслабляющего фактора (расширяющих артерии и понижающих агрегацию тромбоцитов).
  • 5. Повышенная продукция тромбоцитами тромбоксана, повышающего агрегацию тромбоцитов и вызывающего спазмирование коронарных артерий.
  • 6. Повышение агрегации тромбоцитов, развитие микроагрегатов в микроциркуляторном русле.
  • 7. Повышение потребности миокарда в кислороде под влиянием интенсивной физической нагрузки, эмоционального стресса, приводящих к высокому выбросу в кровь катехоламинов, избыточный уровень которых вызывает кардиотоксическое действие.
  • 8. «Межкоронарное обкрадывание». Этот механизм имеет место у больных ИБС со стенозирующим атеросклерозом и развитыми коллатералями. Во время нагрузки усиление кровотока в результате вазодилатации происходит в непораженном миокарде, что сопровождается снижением кровотока в участках, снабжаемых пораженными атеросклерозом коронарными артериями.
  • 9. Недостаточность коллатерального кровообращения (особенно при развитии ИБС в молодом возрасте).
  • 10. Повышение ПОЛ.
  • 11. Развитие иммунологических механизмов — появление антител к миокарду и атерогенным пре-β - и β-липопротеинам.
  • 12. Нарушение продукции эндогенных опиоидных соединений — энкефалинов и эндорфинов.

Клинические симптомы определяются конкретными формами ИБС (см. Внезапная смерть, Стенокардия, Инфаркт миокарда).

Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А., Окороков А.Н., 1991 г.

 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстремальной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

Не рекомендуем использовать их для самодиагностики и самолечения.