Экстренная медицина

Важнейшей задачей при искусственной вентиляции легких следует считать восстановление и обеспечение проходимости дыхательных путей. Уместно напомнить, что основной причиной несостоятельности проведе­ния искусственной вентиляции легких у тренировочного манекена явля­лось как раз отсутствие этой проходимости. Демонстрация муляжей, диа­позитивов и рентгеновских снимков облегчает преподавание этого раз­дела.

Слушатели, таким образом, наглядно убеждаются в том, что самая частая причина закупорки дыхательных путей — это западение корня языка и надгортанника, происходящее в результате расслабления жева­тельных мышц и перемещения нижней челюсти в бессознательном со­стоянии. Этому способствует наклонение головы больного вперед, при­водящее в 100% случаев к полной обтурации дыхательных путей (рис. 33). Со времени применения хирургического наркоза были предложены различные способы предупреждения и устранения данного осложнения, способного в кратчайший срок привести больного в состояние тяжелейшей гипоксемии и гиперкапнии:

Первый и второй способы оказались малоприемлемыми при необхо­димости осуществления искусственной вентиляции легких (как экспира­торным, так и масочным методом). Кроме того, было трудно обучить им немедицинскую часть населения. В соответствии с этим с 1958 г. в разных странах (особенно в Дании и США) стали изучать влияние запрокидывания головы на проходимость верхних дыхательных путей. Многочис­ленными работами, преимущественно рентгенологическими методами на наркотизированных (с применением миорелаксантов) добровольцах, было доказано, что этот способ имеет бесспорные преимущества по срав­нению с первыми. Наилучший эффект достигается запрокидыванием го­ловы в сочетании с подтягиванием и прижатием нижней челюсти к верх­ней. Именно этот метод нашел самое широкое применение в клинической практике (рис. 34). Тем не менее лю­бой инструктор должен знать, что в ряде случаев могут иметь место на­рушения проходимости дыхательных путей, несмотря на запрокидывание головы пострадавшего и прижатие его подбородка. Причин для этого несколько. Во-первых, при выдвигании и прижатии подбородка, осуще­ствляемом одной рукой реаниматора, а также при герметизации наркозно-дыхательной маски к лицу больного, рот часто закрывается. Следова­тельно, дыхание у больного должно осуществляться лишь через нос, но ходы последнего могут быть заложены. Во-вторых, при положении пострадавшего на спине вдуваемый ему через нос воздух обычно легко достигает альвеол, однако выдох может оказаться затрудненным ввиду клапанного эффекта мягкого неба (в связи с этим нужно непременно научиться освободить ротовое отверстие пострадавшего в момент выдо­ха!). В-третьих, в отдельных случаях (от 1 до 5%) корень языка и над­гортанник вызывают обтурацию воздухопроводящих путей, несмотря на применение описанного комбинированного приема, в результате чего со­храняется либо частичная, либо полная их закупорка. В таких случаях, очевидно, оправдано применение специальных воздуховодов, вводимых через нос или через рот больного. Однако хотя конструкция многих воз­духоводов (например, трубки Сафара) весьма простая, их применение вряд ли допустимо немедицинскими работниками. Такая осторожность диктуется результатами наших исследований относительно трудностей определения правильной глубины введения трубки в глотку больного. Медицинские работники должны знать, что оптимальная проходимость дыхательных путей будет обеспечена в результате применения воздухо­вода лишь в том случае, если дистальный конец трубки будет введен за надгортанник и будет находиться непосредственно у входа в гортань.

Рис. 33. Верхние дыха­тельные пути у человека в бессознательном со­стоянии (муляж). Пол­ная закупорка верхних дыхательных путей кор­нем языка.

Рис. 34. Верхние дыха­тельные пути у человека в бессознательном со­стоянии при максималь­но запрокинутой голове (муляж). Пространство между корнем языка и задней стенкой глотки полностью проходимо.

При недостаточно глубоком введении воздуховодов закупорка дыха­тельных путей корнем языка не устраняется; чересчур глубокое введение приводит к попаданию дистального конца воздуховода в пищевод. Кроме того, ввиду наличия перпендикулярного среза дистального конца боль­шинства воздуховодов их продвижение за и под надгортанник больного затруднительно. При этом сравнительно часто надгортанник отталкива­ется воздуховодом назад и может вклиниться во вход в гортань. Слиш­ком глубокое введение воздуховода приводит к попаданию вдуваемого воздуха в пищевод и желудок больного, способствует регургитации желудочного содержимого, а иногда — разрыву желудка. Вклинивание надгортанника во вход в гортань грозит смертельной асфиксией. В ре­зультате проведенных в течение многих лет исследований мы пришли к убеждению, что дистальный конец воздуховода (в том числе трубки Са­фара) должен быть изменен. Его срез вместо перпендикулярного должен быть косым в передне-заднем направлении (рис. 35). Правильное приме­нение такого воздуховода заключается в первоначальном введении его в глотку поглубже, чем предполагалось, с немедленным обязательным извлечением воздуховода наружу (примерно на 1 см). При такой мето­дике конец введенного воздуховода попадает под надгортанник и при некотором извлечении его надгортанник оттягивается от входа в гортань (рис. 36).

Рис. 35. Введение  5-образной  трубки  с  косым  срезом  дистального конца.

Рис. 36. Рентгенограмма и схема расположения 5-образной трубки с косым срезом дистального конца

Основы реаниматологии, под ред. В.А. Неговского, 1975г.

Еще статьи на эту тему:

- Осуществление искусственной вентиляции легких

- Осуществление непрямого массажа сердца