Экстренная медицина

Травматический шок — это общая, реакция организма на резкое и внезапное перераздражение нервной системы, вызванное механическим или физическим повреждением, кото­рое ведет к нарушению кровообращения, дыхания и обмена веществ [Поляков В. А., 1980].

Травматический шок встречается в 3% случаев повреждения мирного времени, при множественных и сочетанных повреж­дениях его частота увеличивается до 8—15%. Шок — очень тяжелое осложнение, заканчивающееся смертью 25—85% по­страдавших.

В зависимости от тяжести травмы пострадавший может быть доставлен в лечебное учреждение с шоком различной стадии.

Первая степень (легкая) шока обычно развивается при повреждениях средней тяжести. Для нее характерны блед­ность кожных покровов и слизистых оболочек, заторможен­ность, мышечная дрожь, учащенное дыхание (до 25 в минуту), пульс до 90—100 в минуту, снижение артериального давления до 100/60 мм рт. ст.

Вторая степень (средней тяжести) бывает при тяжелых и особенно сочетанных поражениях. Для нее характер­ны более тяжелое состояние пострадавшего, резкая бледность кожи и слизистых оболочек, липкий пот. Пострадавший заторможен, вяло реагирует на окружающее, говорит тихо, медленно. Дыхание поверхностное (до 30 в минуту), пульс до 120 в минуту, слабого наполнения, артериальное давление до 85/60 мм рт. ст., температура тела понижена.

Третья степень (тяжелая) наблюдается чаще всего при множественных повреждениях. Общее состояние постра­давшего тяжелое, кожа и слизистые бледного и синюшного цвета. Сознание сохранено, но пострадавший резко затормо­жен, на вопросы отвечает едва слышным голосом, медленно. Дыхание частое, поверхностное, пульс 120—130 в минуту, слабого наполнения, аритмичный, артериальное давление резко снижено — 60/30 мм рт. ст.

Четвертая степень характеризуется тяжелейшим состоянием пострадавшего. Сознание и рефлексы отсутствуют, пульс нитевидный, временами не определяется, дыхание ред­кое, поверхностное, артериальное давление ниже 60 мм рт. ст.

Раннее выявление симптомов шока, проведение противошоковых мероприятий предупреждают его переход в более тяже­лую фазу. При тяжелых повреждениях, когда можно ожидать развития шока, меры профилактики следует принимать до выявления его отчетливых симптомов. На месте происшествия проводят профилактические противошоковые мероприятия, тесно связанные с лечебными, а в случае терминального состояния и клинической смерти — комплекс мероприятий по реанимации пострадавшего.

Профилактические мероприятия, начатые на месте проис­шествия (остановка кровотечения, обезболивание, иммобилиза­ция, ограждение пострадавшего от воздействия высоких и низких температур окружающей среды), в сочетании с лечеб­ными мерами проводят в машине во время транспортировки.

Лечение травматического шока осуществляют хирург, трав­матолог, реаниматолог.

Принципиальным вопросом является первоочередность обезболивания и инфузионной терапии. Чем тяжелее шок, тем больше болевых импульсов поступает в головной мозг. Между тем гемодинамика у этих больных резко нарушена. В связи с этим введение анальгетиков и наркотиков больным с шоком III—IV степени нередко ухудшает состояние гемодинамики и значительно усиливает дыхательную недостаточность вплоть до апное. Следует считать, что если при шоке I—II степени необходимо начинать лечение с введения обезболивающих средств, то при шоке III—IV степени предпочтительнее начи­нать с интенсивной инфузионной терапии. Кроме того, в усло­виях неудовлетворительной гемоциркуляции даже внутривен­ное введение медикаментов часто бывает неэффективно.

Первоочередной задачей инфузионной терапии при травма­тическом шоке является восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК). Эта мера тем важнее и неотложнее, чем тяжелее шок. При шоке I—II степени инфузионную терапию следует начинать с введения кровезаменителей. Наиболее распростра­ненным и доступным препаратом для восполнения ОЦК явля­ется высокомолекулярный декстран — полиглюкин. Его досто­инствами являются длительное пребывание в сосудистом русле, редкость аллергических проявлений. Рекомендуется переливать полиглюкин в количествах, не превышающих 1200 мл (3 фла­кона). Одновременно нужно использовать низкомолекулярные декстраны типа реополиглюкина, способствующие уменьше­нию патологического депонирования крови, особенно на на­чальных этапах шока. Гемодез, оказывая аналогичное дейст­вие, обладает также и дезинтоксикационной способностью. Из белковых препаратов переливают плазму, альбумин, протеин с целью повышения онкотического давления в сосудистом русле и поддержания белкового баланса в организме.

При шоке III—IV степени инфузионную терапию следует начинать с переливания крови. В ряде случаев возникает необходимость в использовании одновременно двух-трех вен. Необ­ходимо помнить, что способностью доставлять тканям кисло­род эритроциты донора обладают только в первые 3 сут. При решении вопроса о количестве необходимой для переливания крови следует учитывать клинические показатели (пульс, арте­риальное давление), предполагаемый дефицит ОЦК (кровопотеря и патологическое депонирование), лабораторные данные (уровень гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит). Согласно данным литературы, дефицит ОЦК при одном крупном переломе составляет 1—1,5 л, при трех переломах — 2—3 л, при переломе таза без повреждения внутренних орга­нов — до 2,5 л, с повреждением — до 3,5 л и более. Показателями восполнения ОЦК являются нормализация арте­риального давления, уменьшение тахикардии, увеличение уров­ня гемоглобина до 90—100 г/л, гематокрита до 30—35%. Весьма важным клиническим критерием адекватности терапии является диурез.

Следующая, не менее важная задача — предупреждение гипоксии (дыхательной, циркуляторной, анемической) и борьба с ней. Анестезиолог - реаниматолог или любой другой врач должен своевременно решить вопрос о необходимости вспомо­гательной или управляемой вентиляции легких. Весьма важ­ным является своевременный и тщательный туалет трахео-бронхиального дерева.

Введение больным симпатомиметических аминов (адрена­лин, норадреналин и др.) во всех стадиях шока противопока­зано. В крови больного, находящегося в состоянии шока, цир­кулирует большое количество эндогенного адреналина, кото­рый в условиях гипоксии парадоксально воздействует на сонные артерии и мышцы и способствует расширению сосудов. При этом раскрываются артериовенозные анастомозы при сужен­ных артериолах и метартериолах. В результате происходит застой крови в венозной части метартериол и капилляров и отток в венозную, не снабженную сфинктерами часть капил­ляров. В результате повышается капиллярное гидростатическое давление и нарастает тканевая гипоксия. Введение адреналина при этом усугубляет клиническую картину. Использование прессорных аминов при шоке может сопровождаться необрати­мыми метаболическими расстройствами.

Сосудорасширяющие средства (папаверин, но-шпа, галидор), с одной стороны, улучшают микроциркуляцию, с дру­гой — позволяют обнаружить дефицит ОЦК. При выявленном дефиците следует продолжить борьбу с гиповолемией.

Весьма обоснованным является применение антигипоксантов, чаще оксибутирата натрия (75—150 мг/кг), который помогает клеткам мозга пережить тяжелую гипоксию.

Принимая во внимание стрессорный момент, показано использование кортикостероидов. Средние дозы преднизолона 90—120 мг, гидрокортизона — соответственно в 5 раз больше.

Кардиотонические препараты играют вспомогательную роль. Обоснованным является применение витаминов С, груп­пы В, антигистаминных препаратов.

Метаболический ацидоз устраняют путем своевременной ликвидации причин гипоксии, а симптоматическое лечение заключается в переливании раствора гидрокарбоната натрия.

При коррекции нарушений электролитного баланса в первую очередь следует помнить о больших потерях организ­мом калия. Нередко требуется вводить этим больным до 10— 20 г сухого вещества хлорида калия в сутки.

Большое значение имеет определение локализации и харак­тера повреждений.

Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология, 1986г.

Еще статьи о травматическом шоке:

- Характеристика различных видов шока: травматический шок. Принципы терапии 

- Сходства и отличия между различными видами шока