Экстренная медицина

Основными задачами при реанимации являются поддержание в ор­ганизме кровообращения оксигенированной кровью путем проведения искусственной вентиляции легких, оксигенотерапии и массажа сердца. В связи с тем, что попадание в дыхательные пути даже небольшого ко­личества жидкости может привести к развитию отека легких, искусст­венную вентиляцию легких и оксигенотерапию следует проводить и при сохранном, но неадекватном самостоятельном дыхании.

Высокая смертность при утоплении и характер возникающих при этом нарушений функций дают основание считать, что оказать эффективную помощь пострадавшим при этом виде умирания нелегко. Для спасения жизни утонувших необходимо с одной стороны, хорошо организовать этап взаимопомощи, а с другой — по возможности приблизить и ускорить включение в реанимацию специализированной помощи.

Различают реанимацию в воде, на катере, на спасательной станции или на берегу, во время транспортировки и в лечебном учреждении.

1. Реанимация на воде заключается в периодических вдуваниях воз­духа в нос или рот пострадавшего во время его буксировки к берегу. (Искусственное дыхание в воде может проводиться только хорошо под­готовленными, физически сильными спасателями.)

Этот метод следует как можно активнее внедрять в практику, так как несколько искусственных вдохов, произведенных на воде и тотчас после извлечения из нее, значительно повышают вероятность успешного ожив­ления.

2. Реанимация в катере (шлюпке). Пена, пенистая жидкость, ино­родные тела (песок, ил, аспирированные рвотные массы и др.), находя­щиеся в дыхательных путях, а также ларингоспазм могут создать серь­езные затруднения для проведения искусственного дыхания. Исходя из этого, при реанимации утонувших восстановление проходимости дыха­тельных путей, искусственное дыхание и массаж сердца следует прово­дить одновременно (см. главу XX).

При наличии инородных тел в ротовой полости ее очищают пальцем, обернутым марлей или платком.

Удаление пены и пенистой жидкости из верхних дыхательных путей наиболее быстро достигается с помощью отсоса. При его отсутствии пострадавшего, лежащего на животе, приподнимают за бедра или спа­сающий укладывает пострадавшего животом вниз на бедро, согнутое в коленном суставе своей левой ноги. Левой рукой спасающий поддержи­вает лоб пострадавшего, а ладонью (или кулаком) правой руки не­сколько раз ударяет пострадавшего между лопатками.

Некоторые авторы считают, что «откачивание» воды является одной из наиболее частых ошибок, допускаемых при оживлении утонувших, так как удалить воду из легких практически невозможно. Однако при этом происходит потеря драгоценного времени. С этим мнением нельзя не согласиться. Но что делать, если жидкость или пена настолько бло­кирует дыхательные пути, что проведение искусственного дыхания ста­новится невозможным? По-видимому, указанные приемы следует про­водить с максимальной быстротой, в течение нескольких секунд, после чего начинать искусственное дыхание.

В процессе искусственного дыхания, когда выделяющаяся жидкость мешает прохождению воздуха в легкие, следует периодически повторять следующий прием. Голову пострадавшего, лежащего на спине, повер­нуть в сторону, а противоположное плечо приподнять так, чтобы рот оказался ниже грудной клетки. Когда жидкость вытечет, быстро проте­реть рот и продолжать искусственное дыхание.

У некоторых пострадавших невозможно открыть рот из-за спазма же­вательных мышц. Если при этом носовые ходы свободны, следует про­водить искусственное дыхание «изо рта в нос». Только в том случае, когда вдуваемый воздух не поступает в легкие через нос, приступить к открыванию рта с помощью роторасширителя или любого металличе­ского плоского предмета.

При подходе катера (шлюпки) к пирсу пострадавшего на доске носилках переносят на берег. Искусственное дыхание и непрямой массаж сердца в этот период не должны прекращаться. Непрерывность в прове­дении реанимационных мероприятий во многом определяет успех лече­ния.

3. Реанимация на спасательной станции (берегу). Объем и характер реанимационной помощи на спасательной станции определяются нали­чием соответствующего оборудования и квалификацией медицинского работника.

Наиболее надежным методом, обеспечивающим необходимую прохо­димость дыхательных путей, является эндотрахеальный метод искусст­венного дыхания. Однако от попыток введения эндотрахеальной трубки следует отказаться, если для этого потребуется более 15 с, в течение ко­торых не будут производиться искусственное дыхание и непрямой мас­саж сердца. При наличии ларингоспазма или попадания в гортань ино­родного тела производится трахеостомия.

При проведении искусственной вентиляции легких лучше пользовать­ся аппаратами, регулируемыми по объему или по частоте. Хорошо себя зарекомендовали ручные дыхательные аппараты, создающие прерыви­стое положительное давление (без отрицательной фазы на выдохе). Это аппараты типа АМБУ, РДА-1, РПА-1, РПА-2 и др. Преимуществом этих аппаратов является также и то, что с их помощью можно осуществлять искусственное дыхание кислородом, на эффективность которого в случа­ях утопления указывают многие авторы.

При остановке кровообращения искусственное дыхание необходимо сочетать с непрямым массажем сердца и другими приемами экстренной реанимации. В случае возникновения фибрилляции сердца необходима дефибрилляция. Основное условие для успешной дефибрилляции — уст­ранение гипоксии миокарда.

4. Транспортировку реанимированных больных следует осуществлять в специализированной машине скорой помощи, где лечение продолжа­ется в соответствии с особенностями постреанимационного периода.

При правильном проведении реанимации в случаях утопления вос­становление жизненных функций возможно в сроки от нескольких минут до часа. После появления первых признаков жизни следует не прекра­щать мероприятия по оживлению, а проводить их до нормализации ды­хания и сердечной деятельности. Раздается все больше голосов в пользу того, что умеренная гипотермия в начальном периоде оживления увели­чивает шансы на успех. Существует мнение, что искусственное дыхание и непрямой массаж сердца следует проводить на берегу при погружен­ном в воду туловище пострадавшего.

5. В стационарных условиях необходимо тщательное наблюдение за больным, так как иногда после периода относительного благополучия может наступить резкое ухудшение состояния. Из осложнений, возника­ющих в послереанимационном периоде, прежде всего следует отметить отек легких и пневмонии, а при утоплении в пресной воде и ателектазы. Развитие тяжелых форм дыхательной недостаточности приводит к уг­лублению кислородной недостаточности и метаболического ацидоза со всеми вытекающими последствиями и, в частности, к гипоксическому отеку мозга и церебропатии. К тому же при утоплении в пресной воде при запоздалом проведении патогенетически обоснованной терапии раз­вивается почечная недостаточность вследствие гемолиза крови, и сер­дечная недостаточность в результате выраженной гиперволемии. При утоплении в соленой воде при гиповолемии имеют место тяжелые нару­шения периферического кровообращения и циркуляторная гипоксия.

В целях профилактики и лечения указанных осложнений всем пост­радавшим, выведенным из терминального состояния, показано продол­жение искусственной вентиляции легких респираторами с содержанием кислорода во вдыхаемой газовой смеси до 50—60%. При возникновении отека легких искусственную вентиляцию легких следует проводить с созданием сопротивления на выдохе без дополнительной аспирации жидкости из дыхательных путей (см. главу XI). В случае развития ате­лектазов легких уместно применение кислородно-гелиевой смеси. Есть основания полагать, что весьма полезной окажется оксибаротерапия. Однако этот вопрос нуждается в изучении.

При утоплении в пресной воде для предотвращения осложнений, свя­занных с гемолизом крови (почечная недостаточность) и гиперволемией (сердечная недостаточность), а также для устранения метаболического ацидоза оправдано внутривенное переливание растворов гидрокарбона­та натрия и маннитола (осмотический диурез) под контролем почасового выделения мочи и анализа крови. Однако при резком и стойком повы­шении центрального венозного давления в ряде случаев показано и кро­вопускание. При запоздалом проведении осмотического диуреза, когда развивается олиго- или анурия, в ряде случаев возникает необходимость в проведении экстракорпорального гемодиализа.

В экспериментах, проведенных на животных, неплохие результаты были получены от применения обменного переливания крови и экстракорпорального кровообращения. Надо полагать, что эти методы в даль­нейшем смогут оказаться полезными и в комплексе реанимационных ме­роприятий в клинической практике.

Не вызывает сомнения, что при развитии анемии (главным образом вследствие гемолиза), гипокалиемии (на фоне осмотического диуреза) и гипопротеинемии показано переливание крови, концентрированных рас­творов плазмы и электролитов.

При утоплении в соленой воде наряду с мероприятиями, направлен­ными на устранение гипоксической гипоксии, первоочередной задачей является устранение гиповолемии и нарушений периферического крово­обращения путем внутривенного переливания кровезаменителей, обла­дающих гемодинамическим действием (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль), а также белковых препаратов. По данным Огаиз с соавт. (1971), при утоплении в соленой воде при длительной гипоксии и арте­риальной гипотензии также может возникнуть почечная недостаточность (острый тубулярный некроз). В этих случаях методом выбора является экстракорпоральный гемодиализ.

Есть основания полагать, что своевременное лечение послереанима-ционной болезни при утоплении со строгим учетом специфики происхо­дящих .при этом патологических процессов позволит снизить летальность, которая до настоящего времени, к сожалению, остается высокой.

Основы реаниматологии, под ред. В.А. Неговского, 1975г.

Еще статьи на эту тему:

- Утопление в морской воде

- Утопление в пресной воде

- Патогенез и лечение терминальных состояний, вызванных утоплением