Экстренная медицина

Не останавливаясь на хорошо известных статистических данных о ле­тальности больных с коронарной патологией сердца, отметим лишь очень интересный, с точки зрения реаниматологов, факт, установленный еще в 1948 г. Yater с соавторами: при патологоанатомическом исследовании погибших от коронарной недостаточности, у 90% не удалось обнаружить, значительных деструктивных изменений в миокарде. Следовательно, у большинства этих людей смерть скорее всего не была обусловлена пол­ной несостоятельностью «изношенного» сердца.

Одной из причин остановки сердца у больных с коронарной патоло­гией является прогрессирующая сердечная недостаточность. Выше ука­зывалось, что эта причина смерти встречается не часто. В других случаях внезапное прекращение сердечной деятельности наступает в результате нарушения специфической проводимости сердечной ткани. При этом про­исходит то, что так наглядно показал Веck, проводя аналогию между ор­ганизмом и часами, в которых остановился маятник. Механизм их цел, но они не ходят и нуждаются лишь в маленьком толчке, который пустил, бы их в ход. Им нужно помочь, и они будут ходить, как прежде.

При действии второй причины смерть, как правило, наступает вне­запно, и механизмом ее является либо фибрилляция желудочков (чаще всего), либо асистолия. И. Е. Ганелина (1968) считает, что внезапная асистолия наблюдается чрезвычайно редко, в основном у больных с раз­рывом сердца. Однако в своей практике мы наблюдали внезапную аси­столию у нескольких больных, которых в последующем удалось успешно оживить.

Помимо указанного выше, благоприятным фактором для успешного выведения больных с коронарной патологией из состояния клинической смерти является и то, что момент внезапной смерти у данных больных можно предвидеть. Во-первых, большинство внезапно умирающих боль­ных погибают в первые 2 суток заболевания и в основном только на про­тяжении этих 2 дней нуждаются в особом наблюдении персоналом, хоро­шо подготовленным в реанимационном плане. Наиболее удобным явля­ется мониторное наблюдение. Во-вторых, очень часто у больных с «вне­запно» наступающей фибрилляцией желудочков имеются предвестники в виде экстр асистолии, желудочковой тахикардии и т. п., которые также легче всего своевременно заметить при мониторном наблюдении за больным.

Мероприятия, направленные на восстановление жизненных функций у больных с коронарной недостаточностью, хотя и имеют некоторые особенности, принципиально не отличаются от мероприятий, проводимых при выведении из состояния клинической 'смерти, наступившей в резуль­тате каких-либо других причин. Поэтому в данной главе мы не даем их подробного описания, а указываем лишь на некоторые особенности.

Травматическое повреждение (разрыв) пораженного сердца при про­ведении массажа не исключено, но встречается весьма редко, особенно при проведении непрямого массажа сердца, даже длительного. Это было доказано как проведенными в лаборатории экспериментальной физиоло­гии по оживлению организма АМН СССР специальными эксперимента­ми на животных с обширным инфарктом миокарда (В. Н. Семенов, 1963), так и повседневной клинической практикой. Боязнь травматиче­ского повреждения миокарда не может служить доводом к отказу от про­ведения массажа сердца, так как в настоящее время медицина не распо­лагает другими достаточно простыми и более совершенными способами возобновления кровообращения искусственным путем, требующими ми­нимальной затраты времени на подготовку к их проведению.

При длительном проведении непрямого массажа сердца (или поздно начатом массаже — на 3—4-й минуте клинической смерти) может раз­виться атония миокарда, которая чаще всего и является причиной недо­статочной эффективности массажа. В условиях проведения массажа серд­ца, пораженного ишемическим или некротическим процессом, возмож­ность развития атонии миокарда возрастает. При появлении признаков недостаточной производительности массажа сердца показано немедлен­ное внутрисердечное введение адреналина, норадреналина или хлорида кальция. При длительном проведении непрямого массажа сердца, связан­ном с невозможностью быстрого устранения фибрилляции желудочков (что объясняется либо сохраняющейся после разряда дефибриллятора фибрилляцией, либо возобновляющейся вновь после первоначального устранения, либо временным отсутствием или неисправностью дефибрил­лятора), предупредить развитие атонии миокарда можно с помощью пе­риодически проводимого дробного артериального нагнетания полиглюкина, так как многократная пункция сердца приводит к значительной его травматизации и потере времени, связанной с необходимостью прекра­щать массаж сердца в момент пункции.

Мы уже неоднократно указывали на огромную роль искусственного дыхания в борьбе с клинической смертью. У больных с коронарной недо­статочностью даже незначительная дыхательная гипоксия приводит к уг­лублению возникших обменных нарушений в мышце сердца, значительно затрудняя восстановление его деятельности.

Сохраняющаяся выраженная гипоксия миокарда затрудняет устране­ние фибрилляции желудочков и способствует ее возобновлению в слу­чаях, когда сначала ее удалось устранить. Учитывая сказанное выше, сле­дует считать обязательным проведение искусственного дыхания одновре­менно с непрямым массажем сердца в любых случаях внезапной смерти, вызванных коронарной патологией. При отсутствии аппаратуры для осу­ществления аппаратного искусственного дыхания необходимо произво­дить его «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Здесь важно еще раз под­черкнуть необходимость проведения предварительных организационных мероприятий, направленных на обучение всего персонала терапевтиче­ских отделений этим методам.

Так как проведение дефибрилляции в условиях выраженной гипоксии миокарда либо не удается, либо если и устраняет фибрилляцию, то не приводит к восстановлению эффективной сердечной деятельности, в каж­дом случае оживления необходимо с помощью массажа сердца и искус­ственного дыхания как можно быстрее уменьшить гипоксию, добиться появления на ЭКГ «живой» фибрилляции желудочков I—II стадии и лишь после этого проводить дефибрилляцию. Не следует также забы­вать и то, что наличие ишемических или некротических зон в мышце сердца, особенно при вовлечении в них проводящей системы, не в меньшей степени, чем неустраненная гипоксия, затрудняет успешное устране­ние фибрилляции и часто способствует повторному ее развитию. Это тре­бует настойчивости при проведении реанимации у больного с коронарной недостаточностью. Другими словами, основанием к продолжению или прекращению реанимационных мероприятий у больного должно быть не количество уже примененных разрядов дефибриллятора, а наличие или отсутствие признаков эффективного кровообращения в организме, создаваемого массажем сердца.

Восстановительный период требует проведения наряду с мероприя­тиями, принятыми при лечении терминальных состояний (борьба с оте­ком мозга, нарушениями кислотно-щелочного и водно-солевого равнове­сия и др.), обычного курса лечения инфаркта миокарда, т. е. применения сердечных глюкозидов, антикоагулянтов, антиаритмических средств и др.

Наиболее благоприятными в отношении последующего течения и про­гноза являются те случаи, при которых причиной внезапной смерти слу­жит коронароспазм и в самой сердечной мышце еще не успевают прои­зойти значительные изменения. Последние могут не развиваться и после выведения больного из состояния клинической смерти, если причина, вызвавшая ее (т. е. спазм венечных сосудов), действовала недолго.

Степень поражения сердечной мышцы ишемическим процессом, оче­видно, должна влиять и на характер восстановления самостоятельной сердечной деятельности, и на последующую ее эффективность. Но, во-пер­вых, часто трудно бывает предвидеть величину поражения миокарда и на основании этого решать вопрос о показании или противопоказании к оживлению, и, во-вторых, трудность восстановления сердечной деятель­ности не всегда пропорциональна степени поражения миокарда. В кли­нике мы наблюдали ряд больных с восстановленной после клинической смерти сердечной деятельностью, но без признаков восстановления функ­ции коры головного мозга (ввиду позднего начала мероприятий по реани­мации), у которых в течение нескольких дней гемодинамика была впол­не удовлетворительной, а при последующем патологсанатомическом ис­следовании (смерть наступала из-за необратимых изменений в центральной нервной системе) обнаруживалось наличие трансмурального инфаркта почти всегда левого желудочка сердца и межжелудочковой перегородки. Наряду с этим довольно часто приходится наблюдать безуспешность мероприятий по восстановлению сердечной деятельности, хотя патологоанатомические изменения, обнаруживаемые затем в мио­карде, минимальны и проявляются лишь в виде неравномерного крове­наполнения сердечной мышцы.

Локализация поражения является, вероятно, более существенным фактором, влияющим на возможность и стойкость восстановления сер­дечной деятельности. Плохими в отношении прогноза можно считать слу­чаи, когда в ишемический или некротический процесс вовлекается прово­дящая система. При этом даже на фоне эффективного массажа сердца часто или не удается устранить фибрилляцию желудочков, или наблю­дается повторное ее возникновение. Следует, однако, отметить, что хотя вовлечение в патологический процесс межжелудочковой перего­родки и является плохим прогностическим признаком, проводящая систе­ма может оказаться при этом незатронутой и функционально полно­ценной.

Предшествующая клинической смерти сердечная недостаточность за­трудняет, а в ряде случаев делает невозможным восстановление адекват­ной сердечной деятельности. Тем не менее, острое развитие сердечной недостаточности не служит противопоказанием к оживлению при наступ­лении клинической смерти. Восстановив сердечную деятельность, следует продолжать бороться с явлениями сердечной недостаточности. Мы наблю­дали 65-летнего больного с недостаточностью коронарного кровообраще­ния, у которого клиническая смерть наступила через несколько минут после остро возникшего отека легких. После 22 мин проведения непря­мого массажа сердца и искусственного дыхания восстановилась само­стоятельная сердечная деятельность, но вместе с этим возобновились, и явления отека легких. Для устранения последнего был проведен весь комплекс описанных ранее мероприятий, включая трахеостомию и вспо­могательное аппаратное дыхание. Отек легких удалось купировать. Больной выздоровел и через 2 мес. был выписан из больницы.

В зарубежной литературе было выдвинуто положение о том, что больным с коронарной недостаточностью в возрасте 80 лет проведение мероприятий по оживлению противопоказано. Безус­ловно, этот показатель является относительным, хотя между возрастом и степенью выраженности коронарной недостаточности действительно су­ществует определенная зависимость.

Естественно, что наличие сопутствующих заболеваний, таких, как са­харный диабет, гипертония с поражением почек, легочные заболевания и др., отрицательно влияет на исход оживления, затрудняя как восста­новление сердечной деятельности и дыхания, так и нормализацию функ­ций в последующем восстановительном периоде.

Абсолютных противопоказаний к оживлению больных с коронарной недостаточностью сердца нет. Однако при некоторых ситуациях оживле­ние становится бессмысленным, например, при длительном предшествую­щем существовании резко выраженной сердечно-сосудистой недостаточ­ности, не поддающейся лечению; при наличии у больных наряду с коронарной недостаточностью инкурабельных злокачественных новооб­разований и, наконец, при длительной клинической смерти, приведшей к необратимым изменениям головного мозга.

Основы реаниматологии, под ред. В.А. Неговского, 1975г.

Еще статьи на эту тему:

- Лечение кардиогенного шока

- Морфологические изменения головного мозга и внутренних органов при терминальных состояниях

- Патология эндокринной системы при терминальных состояниях