Экстренная медицина

Фосфорорганические соединения (ФОС) (тиофос, хлорофос, карбофос и т. д.) могут попадать в организм через органы дыхания, непо­врежденную кожу, желудочно-кишечный тракт. Смертельная доза тиофоса при поступлении внутрь 0,2—2 г. Токсическое действие ФОС свя­зано с угнетением ряда ферментных систем организма, однако в первую очередь проявляется их антихолинэстеразное действие, которое ведет к накоплению в организме избыточных количеств ацетилхолина—одно­го из медиаторов нервного возбуждения.

С фармакологической точка зрения такое токсическое действие расценивается как мускарино-никотиноподобное. Мускариноподобное действие ФОС выражается в появ­лении обильного потоотделения, саливации, бронхореи, бронхоспазма и резкого миоза. Никотиноподобное и центральное действие ФОС про­является в развитии возбуждения и дезориентации, гиперкинезов хореи­ческого и миоклонического типов, общих клонико-тонических судорог и глубокой комы.

Выраженность этих симптомов острого отравления, их сочетание и сроки возникновения зависят от дозы принятого токсического вещества и времени, прошедшего от момента отравления до обращения больного за -медицинской помощью.

Различают три стадии отравления (Е. А. Лужников, 1966):

I стадия — возбуждения (легкая форма интоксикации), наблюдается у больных с начальными симптомами отравления. Вскоре после воздей­ствия ФОС (как правило, через 15—20 мин) больные отмечают голово­кружение, головную боль, снижение остроты зрения, тошноту. Возмож­но психомоторное возбуждение: больные испытывают чувство страха, нередко они агрессивны и отказываются от лечебных мероприятий. От­мечаются умеренный миоз, потливость, саливация, иногда рано при­соединяются явления нерезко выраженной бронхореи. Появляются рво­та и спастические боли в животе. Артериальное давление повышено, умеренная тахикардия.

II стадия — гиперкинезов и судорог (интоксикации средней тяжести и тяжелые), характеризует случаи с полностью развившейся картиной отравления. Психомоторное возбуждение сохраняется или постепенно сменяется заторможенностью больных, развитием сопорозного, а в от­дельных случаях и коматозного состояния. Характерен выраженный миоз с отсутствующей реакцией зрачков на свет. Максимального про­явления достигают симптомы гипергидроза (резчайшая потливость, са­ливация, бронхорея). Данной стадии отравления свойственны гиперки-незы хореоидного и миоклонического типов (миофибрилляции). Послед­ние появляются в области век, мышц груди и голеней; в ряде случаев наступают фибрилляции почти всех мышц тела. Периодически возника­ют общий гипертонус мышц, тонические судороги. Наблюдается ригид­ность грудной клетки с уменьшением ее экскурсий, отчетливая брадикар-дия. Артериальное давление достигает максимальных величин (250/160 мм рт. ст.), сменяясь резким угнетением сердечно-сосудистой деятельности. Отмечаются болезненные тенезмы, непроизвольный   жидкий стул, учащенное мочеиспускание.

III стадия — параличей (крайне тяжелые формы отравления). По­давляющее большинство больных находятся в состоянии глубокой ко­мы, протекающей с резким ослаблением всех рефлексов или полной арефлексией. Несмотря на выраженную гипоксию, остается резкий миоз. Стойко держатся симптомы гиперлидроза. Однако мышечный гипер­тонус, миофибрилляции и тонические судороги исчезают, сменяясь па­ралитическим состоянием мускулатуры. В клинике отравлений преоб­ладают центральные формы угнетения дыхания и гемодинамяки. Отме­чаются нерегулярность глубины и частоты дыхательных движений, по­верхностное дыхание Чейна — Стокса вплоть до паралича дыхательного центра. Максимально урежается число сердечных сокращений до 40— 20 в минуту или, напротив, проявляется выраженная тахикардия свыше 120 в минуту. Артериальное давление имеет тенденцию к снижению вплоть до глубокого коллапса.

У 7—8% больных, поступивших в стационар со II—III стадиями отравления на 2—8-й день после отравления, возможно развитие ре­цидива симптомов интоксикации. На фоне проводимой специфической терапии у них внезапно вновь выявляются мускарино- и никотиноподобные симптомы отравления ФОС, зачастую в более тяжелой форме.

На ЭКГ при отравлениях ФОС характерны увеличение электрической систолы (систолического показателя), снижение S—Т и негативный зу­бец Т. Возможно развитие внутрижелудочковой блокады, фибриллящии желудочков сердца.

Основной принцип лечения больных с острым отравлением ФОС заключается в сочетании интенсивных реанимационных мер выведения яда из организма (промывание желудка через зонд, форсированный диурез) и активной комплексной специфической терапии.

Специфическая терапия острых отравлений ФОС состоит в комби­нированном применении холинолитиков (препараты типа атропина) и реактиваторов холинэстеразы. Следует различать «интенсивную атропинизацию» и «поддерживающую атропинизацию», проводимые всем больным с выраженным отравлением ФОС (Е. А. Лужников и др., 1971). «Интенсивная атропинизация» проводится внутривенно в течение первого часа с момента начала лечения больного до купирования всех симптомов мускариноподобного действия ФОС, что проявляется в виде характерных признаков атропинизации больного (сухость кожных по­кровов, умеренная тахикардия). Это состояние следует поддерживать добавочным (повторным) введением меньших количеств атропина («поддерживающая атропинизация») для создания стойкой блокады м-холинореактивных систем организма на период, необходимый для разрушения и удаления яда. Средние дозы атропина для проведения указанного лечения представлены в табл. 12.

Таблица  12. Средние дозы атропина, используемые для купирования мускариноподобного действия при различных стадиях острого отравления ФОС

В настоящее время получены реактиваторы холинэстеразы, способ­ные восстановить активность угнетенной холинэстеразы и оказывающие антидотное действие на различные ФОС. Реактиватор холинэстеразы— дипероксим— вводят внутривенно в виде 15% раствора по 1 мл (по­вторно, но не более 1 г в сутки в течение первых 2 дней с момента отравления). Дальнейшее введение препарата неэффективно и опасно в связи с выраженным побочным действием (Е. А. Лужников и др., 1971).

Специфическую  терапию  проводят  под  постоянным  контролем   ак­тивности  фермента  холинэстеразы   (АЭХ).  В   норме АЭХ  составляет 4—6 мк/моль/ мл/мин, снижаясь в тяжелых случаях до  1  мк/моль/ мл/мин  При благоприятно протекающем лечении отравления восстановление АХЭ на­чинается на 2—3-й сутки, возрастая к концу первой недели на 30—40% по сравнению с острым периодом и сохраняется на таком уровне до выписки больного из стационара.

Больным со сниженной АХЭ и наличием нарушений проводимости в сердце на 3—4-е сутки после отравления показано переливание све­жей донорской крови (с целью введения холинэстеразы), а в наиболее тяжелых случаях — операция замещения крови.

Руководство по клинической реаниматологии, под ред. проф. Т.М. Дарбиняна, 1974

Еще статьи об острых отравлениях:

- Отравления фосфорорганическими инсектицидами (ФОН) (карбофос, метафос, хлорофос и др.)

- Отравления этиловым спиртом и суррогатами алкоголя (этанол, алкогольные напитки)

-  Лечение острых отравлений с помощью перитонеального диализа