Экстренная медицина

Ожоги тела у детей относятся к наиболее частым, нередко тяжелым повреждениям мягких тканей и вызываются высокой температурой или воздействием химического вещества. Около 20 % детской бытовой травмы, требующей стационарного лечения, приходится на ожоги. Наиболее часты­ми травмирующими агентами являются горячие жидкости (вода, суп, мо­локо и др.); реже наблюдаются ожоги пламенем или нагретыми предмета­ми (рис. 13). Химические ожоги у детей встречаются редко.

Термические ожоги

Среди обожженных преобладают дети до 3 лет, которые или садятся в сосуд с горячей жидкостью, или опрокидывают его на себя, поэтому в первом случае типичной локализацией ожогов будут ягодицы, спина, по­ловые органы и задняя поверхность бедер, а во втором — голова, лицо, шея, грудь, живот и верхние конечности. Температура жидкости может быть и не очень высокой, но этого вполне достаточно, чтобы вызвать ожог I и II степени на нежной коже маленького ребенка.

При небольшом ожоге ребенок энергично реагирует на боль плачем и криком. Наоборот, при обширных ожогах тела общее состояние ребенка может быть тяжелым, однако внешне он выглядит безучастным. Ребенок бледен и апатичен. Сознание полностью сохраняется. Цианоз, малый и частый пульс, похолодание конечностей и жажда — симптомы тяжелого ожога, указывающего и на наличие шока.

В некоторых случаях присоединяется рвота, что свидетельствует о еще большей тяжести повреждения.

Тяжесть ожога может зависеть от различных причин. Основными из них являются площадь обожженной поверхности, степень ожога и возраст больного. Величина обожженной поверхности и глубина определяют про­гноз. Чем меньше возраст ребенка и чем больше поверхность ожога, тем тяжелее его течение. В первые дни тяжесть течения зависит от величины обожженной поверхности; глубина поражения сказывается главным обра­зом на дальнейшем течении болезни.

Диагностика при ожогах ясна, однако при свежем ожоге не всегда можно правильно определить степень повреждения тканей. Кажущиеся вна­чале участки неглубокого поражения в дальнейшем могут оказаться места ми некроза с распространением его на глубину эпителиального слоя и дермы. При определении степени ожога пользуются классификацией, ре­комендованной XXVII Всесоюзным съездом хирургов (1960 г.), на котором было принято деление ожогов на четыре степени.

Рис. 13. Наиболее частые причины ожогов у маленьких детей.

При ожоге I степени появляются покраснение и припухлость кожи на месте ожога. Ребенок жалуется на чувство жжения и боль, которая усили­вается от прикосновения. Температура кожи на месте ожога повышена. Указанные явления при воздействии горячей жидкости или раскаленного предмета появляются сразу, но при солнечных ожогах через некоторое вре­мя. Местные явления в убывающей степени держатся 2 — 3 дня или исче­зают, а на месте ожога начинает слущиваться эпидермис.

У больных с ожогом II степени на обожженных участках появляются отек, гиперемия и пузыри, наполненные мутноватой жидкостью. Пузыри образуются в результате скопления экссудата между роговым и мальпигиевъм слоем. Содержимое пузырей скоро превращается в желеобразную массу. При запоздалом обращении больного нередко часть пузырей оказывается лопнувшей и среди обрывков оболочек пузыря видна красная раневая поверхность, часто инфицированная. Больного беспо­коят сильные боли.

Рис.   14.   Схема   определения   площади ожога методом «девяток»

Ожог III степени характеризу­ется коагуляцией и некрозом всего сосочкового слоя или более глубоких слоев кожи. Морфологически при ожогах IIIа степени некроз эпителия распространяется на глубину эпите­лиального слоя до герминтативного, но захватывает последний не пол­ностью, а лишь на верхушках сосоч­ков. При ожогах IIIб степени некроз распространяется на глубину всего эпителиального слоя и дермы. Гибель росткового слоя при ожогах III степе­ни исключает самостоятельную эпителизацию.

При ожоге IV степени происходит обугливание тканей и более глубо­кое поражение фасций и мышц, сухожилий и костей.

Для определения размера обожженной поверхности у детей предложе­на таблица Ланда и Броудера, которая учитывает возрастные изменения взаимоотношений площадей поверхности различных частей тела. В амбула­торной практике наиболее простым и информативным является метод определения ожоговой поверхности по правилу «девяток» (по Уоллесу) (рис. 14).

В течении ожоговой болезни различают 4 фазы: ожогового шока, острой токсемии, септикопиемии и реконвалесценции. Для поликлиническо­го врача важное значение имеет знание клиники ожогового шока.

У детей фаза ожогового шока обычно не превышает нескольких часов, однако может длиться 24 — 48 ч. Различают кратковременную, эректильную и длительную, торпидную, фазы. В эректильной фазе ожогового шока по­страдавшие обычно возбуждены, стонут, жалуются на резкую боль. Иногда отмечается состояние эйфории. Артериальное давление нормальное или слегка повышено, пульс учащен.

При торпидной фазе ожогового шока на первый план выступают явле­ния торможения. Пострадавшие адинамичны, безучастны к окружающей обстановке, жалоб не предъявляют. Отмечается жажда, иногда бывает рво­та. Температура тела понижена. Кожные покровы бледные, черты лица за­острены. Пульс частый, слабого наполнения. Диурез снижен.

 Лечение ожогов у детей

В амбулаторных условиях производят лечение больных с ожо­гами I и II степени, занимающими не более 2 % у грудных и 4 % площади тела у более старших детей. В случае доставки в поликлинику больного с более тяжелым по степени и площади ожогом, а также с клиникой ожого­вого шока, пострадавшему оказывают первую помощь и направляют его в стационар. При оказании первой помощи больному создают покой, помещают в теплую комнату (температура около 24 — 25 °С) и согревают, так как обожженный, как правило, жалуется на озноб (он связан с понижением теплообразования на почве угнетенных обменных процессов, а также нару­шения терморегуляции). Важным мероприятием по борьбе с шоком являет­ся устранение или ослабление болевого раздражения, которое достигается применением анальгетиков, наркотиков (промедол или пантопон из расчета 0,1 мл 1% раствора на год жизни ребенка), сердечных препаратов, перели­ванием кровезамещающих жидкостей, оксигенотерапией. В период проведе­ния противошоковых мероприятий при обширных ожогах повязки на­кладываются без предварительной обработки. Следует помнить, что чем больше площадь и глубина ожога, тем меньше должна быть по объему первичная обработка раневой поверхности.

Способы местного лечения ожогов могут быть разделены на 3 группы: 1) лечение под повязкой; 2) лечение открытым способом; 3) коагулирую­щий метод.

Лечение под повязками является основным методом терапии при ожо­ге у детей. Обработку можно производить после инъекции пантопона (про-медола, омнопона) в возрастной дозировке — из расчета 0,1 мл 1 % раство­ра на один год жизни ребенка, но не более 1 см3. После щадящей обработки обожженной поверхности (неповрежденные края кожи обрабаты­вают этиловым спиртом или 3 — 5% раствором калия перманганата, волды­ри вскрывают, слущенный эпидермис удаляют) применяют повязки с масляно-бальзамической эмульсией Вишневского и анестезином, с маслом шиповника или облепихой и др. Перевязки производят 1 раз в 5 —7 дней. При ожогах конечностей с целью фиксации и профилактики рубцовых кон­трактур применяют гипсовые повязки.

При лечении небольших свежих ожогов, особенно в амбулаторных ус­ловиях, при лечении гранулирующих послеожоговых поверхностей также с успехом используют повязки с раствором фурацилина или дермазина, бальзамом Шостаковского или пастой Шнырева. Последнюю втирают шпателем в туго натянутую марлевую салфетку и, закрывая всю обожжен­ную поверхность, сверху укрепляют бинтом. Повязки меняют 1 раз в 5 —7 дней. К концу 2-й недели поверхность ожога, как правило, эпителизирует-ся. При гладком течении на месте ожога остается незначительная пигмен­тация, которая постепенно исчезает, не оставляя рубца.

При инфицированном ожоге II степени обработку производят как при свежем, но без применения спирта. Целесообразно такие ожоги лечить по­вязками с гипертоническим раствором фурацилина, солкосерилом и др., ко­торые меняют через 2 — 3 дня. Перед наложением новой повязки полезны теплые ванны с калия перманганатом.

Лечение ожога волосистой части головы и лица имеет некоторые осо­бенности. Необходимо полностью удалить волосы, которые могут скры­вать участки обожженной кожи. Небольшие ожоги лица лучше лечить от­крытым способом. Поверхность ежедневно обрабатывают 3 — 5 % раствором калия перманганата, а затем, при появлении эпителизации, смазывают нейтральным жиром.

Особенно внимательно следят за процессом заживления участков, опасных в отношении последующего развития деформаций и косметических дефектов (веки, ушные раковины, губы).

Лечение ожога кисти и пальцев также требует особого внимания. С самого начала необходимо иметь в виду профилактику контрактур. Не­допустимо соприкосновение раневых поверхностей на соседних пальцах. При наложении повязки каждый палец бинтуют отдельно, затем кисть фик­сируют в шине в среднефизиологическом положении. Пассивные и активные движения назначают после снятия повязки на 8 —9-е сутки, обращая внимание на профилактику рубцовых контрактур.

Формирование келоидных рубцов в области суставов приводит к обра­зованию стойких контрактур. Эффективным методом лечения является ран­няя и активная терапия, которая включает в себя ультразвук с гидрокорти­зоном, электрофорез или повязки с лидазой или ронидазой, курс инъекций алоэ или стекловидного тела. Рубцовые приводящие и стягивающие кон­трактуры, не поддающиеся консервативному лечению, подлежат хирургиче­ской коррекции в условиях стационара.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Термические ожоги. Понятие и классификация ожогов

- Определение площади ожогов

- Первая помощь обожженным