Экстренная медицина

Среди посттравматических причин сдавления головного мозга ведущая роль принадлежит внутричерепным гематомам, нарастающему отеку го­ловного мозга. В зависимости от локализации гематом по отношению к оболочкам и веществу мозга различают: эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые и субарахноидальные. В зависимо­сти от темпов развития все виды внутричерепных гематом имеют следую­щие формы течения: 1) острое, проявившееся в первые 3 сут с момента травмы; 2) подострое, клинически проявившееся на 4—14-е сутки после травмы; 3) хроническое, клинически проявившееся в более поздние сроки.

Синдром сдавления обычно сочетается с остро возникшим сотрясением, ушибом головного мозга или переломом костей черепа, но в отличие от последних проявляется через несколько часов или суток с момента травмы в зависимости от калибра и характера поврежденного сосуда и, прогрессив­но нарастая, угрожает ребенку смертельным исходом. Важнейший диагно­стический признак в клинике сдавления головного мозга — повторная утра­та сознания после «светлого промежутка» с нарастанием общемозговых и очаговых неврологических симптомов — заставляет пристально следить за течением закрытых повреждений головного мозга у детей, особенно в первые часы и сутки.

Эпидуральная гематома — травматическое кровоизлияние, располагаю­щееся между внутренней поверхностью кости и твердой мозговой оболоч­кой, вызывающее местное и общее сдавление головного мозга. Источни­ком эпидуральных гематом является разрыв основного ствола средней оболочечной артерии, ее передней или задней ветви, изолированное повре­ждение оболочечных вен, синусов и даже сосудов диплоэ. Объем эпиду­ральных гематом, вызывающих клинические проявления, колеблется от 30 до 80 мл.

Клиническая картина эпидуральной гематомы. При эпидуральных гематомах с развитием ком­прессии головного мозга клинически наблюдаются 4 стадии. Первая ста­дия — стадия «аккомодации». Изливающаяся эпидурально кровь вытесняет некоторое количество ликвора из полости черепа. Общее состояние ребенка остается относительно удовлетворительным после восстановления созна­ния, хотя он и жалуется на слабость, головную боль, сонливость. Этот «светлый промежуток» продолжается до тех пор, пока не исчерпаны ком­пенсаторные возможности головного мозга (чаще несколько часов). Вто­рая стадия — венозного застоя или ранних клинических признаков. В связи с продолжающимся кровотечением клиническая картина характеризуется нарастающим беспокойством ребенка, усилением распирающей головной боли, головокружением, многократной рвотой. Постепенно утрачивается ясность сознания: больной оглушен, неохотно отвечает на вопросы, ответы односложны и часто неправильны, развивается дезориентировка в месте и времени. Беспокойство переходит в возбуждение или, наоборот, дети впадают в патологический сон. Нарастает очаго­вая неврологическая симптоматика (анизокория — расширение зрачка на стороне пораже­ния, гемипарез и т. д.), иногда с появлением судорог. Третья стадия — увеличение объема гематомы и нарастание компрессии мозга. Уси­ливаются явления анемии. Ребенок впадает в сопорозное состояние, постепенно переходя­щее в коматозное. Появляются четкая анизо-кория (зрачок расширен на стороне кровотече­ния и почти не реагирует на свет), контралатеральная гемиплегия, выражена брадикардия, рефлексы угасают, дыхание нарушается. Про­гноз очень тяжелый. Четвертая стадия — про­цесс достигает бульбарных центров. Артериаль­ное давление падает, пульс становится частым, аритмичным, слабого наполнения. Дыхание аритмичное, иногда типа Чейна-Стокса. Кома достигает крайней степени. Зрачки расширены, не реагируют на свет. Прогноз безнадежен (рис. 57).

Рис. 57. Симптомы эпидураль­ной гематомы. Схема

Лечение при эпидуральной гематоме. При малейшем подозрении на внутричерепное кровотечение показана немед­ленная госпитализация. Лечение хирургическое, экстренное (по жизненным показаниям).

Субдуральная гематома — травматическое кровоизлияние, располагающееся между твер­дой и паутинной мозговыми оболочками. Воз­никновение субдуральных гематом чаще свя­зано с разрывом пиальных вен в месте их впадения в верхний продольный синус, реже — в поперечный, с повреждением поверхностных корковых артерий, ранением венозных пазух, разрывом твердой мозговой оболочки. Кли­нически субдуральная гематома проявляется при объеме 70—150 мл крови.

Субдуральная гематома чаще располага­ется начиная от сагиттального синуса по вы­пуклости лобных и теменных долей и продол­жается к основанию черепа. Более чем в поло­вине случаев поражение бывает двусторонним и более выраженным с одной стороны. Излившаяся кровь со временем меняет свою консистенцию и свойства и, в конечном итоге, может приобрести водянистую прозрачность. Вокруг гематомы образуется соединительно-тканная оболочка. В резуль­тате давления гематомы и рубцового сморщивания наступает атрофия мозговой ткани.

Клиническая картина при субдуральной гематоме характери­зуется более продолжительным «светлым промежутком», несколько замед­ленным и более мягким нарастанием общемозговых и очаговых неврологи­ческих проявлений, нередко с выраженными менингеальныМи симптомами. Общемозговые и очаговые симптомы имеют сходство с симптомами эпидуральных гематом. При наличии указанных симптомов необходимо ду­мать о субдуральной гематоме и немедленно направить ребенка в спе­циализированное учреждение.

Субарахноидальные кровоизлияния нередко сопутствуют ушибу мозга, субдуральной и внутримозговой гематомам, переломам костей свода и ос­нования черепа и подтверждаются с помощью люмбальной пункции в первые часы или сутки после черепно-мозговой травмы. Клинически у де­тей сразу же после травмы наблюдаются головная боль, психомоторное возбуждение, ремиттирующая гипертермия, спутанное сознание, нежные очаговые неврологические симптомы (что симулирует картину менингита).

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Ушиб головного мозга у детей

- Сотрясение головного мозга у детей

- Черепно-мозговые повреждения у детей