Экстренная медицина

При вывихе плеча особенно сле­дует избегать грубого насилия и многократных попыток вправления. Последнему может препятствовать интерпозиция оторвавшейся и нависающей над суставной впадиной части суставной сумки, а также ущемившееся между сместившейся голов­кой и суставной впадиной сухожилие длинной го­ловки двуглавой мышцы. В этих случаях показано открытое вправление, устранение интерпонированных тканей и подшивание оторванной капсулы к верхней части анатомической шейки плеча, а так­же освобождение и перемещение сухожилия длин­ной головки двуглавой мышцы на свое прежнее место кпереди от головки (рис. 217).

217. Механические препятствия к закрытому вправлению вывиха плеча:

1 — сухожилие ротаторных мышц и верхняя часть суставной капсулы,   2 — сухожилие   длинно! головки   двуглавой   мышцы

Сравнительно часто вывих плеча сопровождает­ся отрывным переломом большого бугра плечевой кости, а также отрывом края суставной впадины или переломом головки или шейки плеча, акромиального или клювовидного отростка лопатки (рис.218).

218. Передний подклювовидный вывих плеча с отрывным переломом большого бугра

Подобные осложнения уточняет рентгеновский снимок, который следует производить во всех слу­чаях, чтобы предотвратить возможные лечебно-диаг­ностические ошибки и их последствия. Естественно, что переломо-вывихи плеча нужно подвергать опера­тивному лечению, хотя и сама техника операции представляет известные трудности.

Вывихи плеча нередко сопровождаются полным или частичным отрывом сухожилий ротационных мышц (надостной, подостной и малой круглой), ко­торые обеспечивают наружную ротацию и отведение плеча. Чаще эти разрывы возникают вблизи при­крепления указанных сухожилий к большому бугру (рис. 219). Диагностика их до вправления вывиха достаточно сложная, но после вправления возмож­ность активного отведения плеча обычно исключает повреждение сухожилий, хотя отсутствие функции отведения в свежих случаях чаще может быть свя­зано непосредственно с травмой. Спустя 2—3 нед после вправления вывиха отсутствие активного отве­дения плеча свидетельствует о разрыве сухожилий. Даже при разрыве одной надостной мышцы отве­дение плеча практически невозможно, но за счет движения лопатки и поворота ее кнаружи с пре­дельным усилием оно иногда достигает 50—60° (рис. 220). В подобных случаях не следует забывать о возможности указанного осложнения и не обре­кать больного на инвалидность. Оперативное вос­становление сумки сустава вместе с оторванными сухожилиями обычно обеспечивает удовлетвори­тельные результаты.

219. Схема различных типов вывиха плеча:

220. Резко нарушена функция отведения плеча при разрыве надостной мышцы

Нередко после вывиха остается отвисание плеча вследствие растяжений или частичных разрывов капсулы сустава и связанных с ней связочных и су­хожильных образований, а также понижения тонуса мышц плечевого пояса и их силы. Иногда эти ослож­нения связаны с ушибом подкрыльцового нерва. Развитие нижних подвывихов чаще всего наблюда­ется у лиц пожилого возраста и при подвешивании руки в процессе лечения на косынке или при не­устраненном повреждении сумочно-связочного ап­парата. В этих случаях головка плечевой кости остается в состоянии подвывиха. Лечебная гимна­стика, массаж, физиотерапия с иммобилизацией конечности на отводящей шине в большинстве своем обеспечивают выздоровление.

Застарелые вывихи плеча в сроки до 2 мес дают лучшие результаты при их вправлении закрытым способом, чем открытым. Однако грубое насилие таит в себе опасность перелома шейки плеча и дру­гих повреждений, вплоть до разрыва сосудисто-нервного пучка, а также рецидива вывиха. При от­сутствии боли и относительно удовлетворительной функции, особенно у лиц пожилого возраста, иногда целесообразно воздержаться от попытки вправле­ния. Если застарелый вывих вправляют открытым путем, следует больного предупредить, что полного восстановления функции может не наступить.

В основе привычного вывиха плеча лежат не только повреждения, возникающие в момент первичного травматического вывиха (разрыв капсулы, отрыв края суставной впадины, компрессия части голов­ки), но и нарушения в сроках иммобилизации и ее качестве. И хотя обязательный 3-недельный срок иммобилизации конечности с помощью торако-брахиальной повязки в среднефизиологическом поло­жении не всегда обеспечивает заживление разор­ванной капсулы, все же следует помнить, что более длительная иммобилизация уменьшает возможность повторного вывиха и перехода его в привычный, ко­торый требует оперативного вмешательства. Не сле­дует применять мягкой повязки типа Дезо или поддерживающей повязки (рис. 221).

221. Неправильные варианты иммобилизации верхней конечности после устранения вывиха плеча

При оперативном вмешательстве на плечевом суставе не следует прибегать к наружному доступу, так как при нем неизбежно повреждается п. axillaris, а связанные с ним осложнения оставляют тяже­лые и в большинстве случаев необратимые послед­ствия (рис. 222).

222. Топография n. axillaris

Ограничение движений и боль, которые связаны с нарушением конгруэнтности суставных поверхнос­тей и развитием деформирующего артроза, являют­ся основными жалобами больных с последствиями травматических вывихов. У подавляющего боль­шинства больных они являются результатом оши­бок, допущенных при обследовании и в процессе лечения пострадавших.

Атлас травматических вывихов. М.И. Синило, 1979  

Еще статьи на эту тему:

- Ошибки и осложнения при вывихах ключицы

- Ошибки и осложнения в клинике травматических вывихов

- Операции при вывихах шейных, грудных, поясничных позвонков

- Операции на суставах стопы