Экстренная медицина

Переломы костей голени у детей составляют 8 % по отношению ко всем переломам костей конечностей и наблюдаются в основном в школь­ном возрасте. Переломы межмыщелкового возвышения и травматические эпифизеолизы проксимального конца большеберцовой кости хотя и наблю­даются у детей, но встречаются чрезвычайно редко. Чаще всего встречают­ся диафизарные переломы в средней трети голени, а также остеоэпифизео-лизы дистального отдела берцовых костей.

Перелом проксимального отдела голени

Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости возни­кает при падении или ударе по согнутому коленному суставу, когда проис­ходит смещение мыщелков бедренной кости кнаружи или кнутри, что вле­чет за собой перелом бугорков межмыщелкового возвышения. При чрезмерной ротации голени кнаружи может произойти отрыв межмыщел­кового возвышения в результате напряжения передней крестообразной связки.

Диагноз перелома межмыщелкового возвышения затруднен. Умеренная сглаженность контуров коленного сустава, выпот в нем, болезненность при сгибании и ротации не дают достаточных основа­ний для точного диагноза.

Решающее значение имеет рентгенологическое исследование коленного сустава в двух проекциях.

Лечение повреждения межмыщелкового возвышения большеберцовой кости должно быть консервативным. При выраженном гемартрозе пунк­цией опорожняют коленный сустав, накладывают давящую повязку, и ко­нечность фиксируют глубокой задней гипсовой лонгетой при слегка согну­том коленном суставе. Срок иммобилизации — до 3 нед, после чего проводят физиотерапевтические процедуры и ЛФК до полной реабилита­ции.

При отрывах межмыщелкового возвышения большеберцовой кости со значительным смещением и ротацией костного фрагмента показаны артро­томия, репозиция и остеосинтез, в связи с чем ребенка следует своевремен­но госпитализировать.

Перелом диафиза костей голени

Переломы диафиза костей голени составляют подавляющее число всех переломов указанной локализации. Они возникают в результате прямого действия травмирующей силы (при автотравме), при падении с высоты на ноги, скручивании при повороте туловища и фиксированной стопе. Послед­ний механизм действия вызывает винтообразные или косые переломы одной или двух берцовых костей. Прямое действие травмирующей силы приводит к поперечным переломам.

Для косых и винтообразных переломов наиболее характерны смеще­ние по длине, прогиб с углом, открытым кнутри, и ротация перифери­ческого отломка кнаружи.

Клиническая картина перелома. У детей дошкольного возраста наблюдаются поднадкостничные переломы берцовых костей (рис. 48), при которых кли­ническая картина бедна симптомами. Обычно отмечаются умеренная бо­лезненность над уровнем перелома и травматическая припухлость. Ребенок щадит ногу, хотя иногда и наступает на нее. Для определения перелома не­обходима рентгенограмма, в противном случае возможна диагностическая ошибка.

Рис. 48. Поднадкостничный перелом обеих костей голени. Рентгенограмма в переднезадней (а) и  боковой  (б)  проекциях.

При переломах диафизов костей голени со смещением отломков кли­ническая картина характеризуется болью, отеком и нередко кровоизлия­нием на уровне перелома, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией. Больной не может поднять конечность, наступить на нее.

Лечение  при переломах диафизов костей голени проводится в стационаре или амбулаторно в зависимости от характера перелома.

Переломы без смещения подлежат лечению в условиях поли­клиники. Накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету от средней трети бедра до кончиков пальцев стопы при слегка согнутом коленном су­ставе и при положении стопы под прямым углом по отношению к оси голени.

Спустя 5 — 7 дней после рентгенологического контроля, гипсовая лон­гета может быть укреплена циркулярными гипсовыми бинтами и больному разрешают ходить с упором на костыли. В связи с опасностью вторичных смещений костных отломков в гипсовой повязке необходим периодический рентгеновский контроль (1 раз в 7 — 10 дней). Срок иммобилизации — до 6 нед, после чего назначают лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры.

При косых и винтообразных переломах костей голени со смещением, в трудных для репозиции случаях и при наличии отека показа­но лечение методом вытяжения в условиях стационара.

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы дистального отдела костей голени

Эти переломы заслуживают особого внимания, поскольку повреждение ростковой зоны в этой области может отрицательно сказаться на росте ко­сти и вызвать в отдаленные сроки нарастающую деформацию области го­леностопного сустава.

Клиническая картина. Диагностика эпифизеолиза при незначительном смещении представляет определенные трудности. Обнаруживаются лишь умеренная болезненность, припухлость и кровоизлияние, которые не дают основания для диагноза эпифизеолиза. При смещении эпифиза симптоматика более четкая. При этом имеются выраженная припухлость нижней трети голени в области голеностопного сустава, его деформация, резкая болез­ненность при пальпации и при попытках движения в суставе. В первые часы и сутки отмечается тенденция к нарастанию отека и гематомы, которые за­нимают нижнюю треть голени, область голеностопного сустава и часть стопы.

На рентгенограмме при отсутствии смещения эпифиза опреде­ляется расширение зоны росткового хряща по сравнению со снимком здо­ровой конечности. При сравнительной оценке двух снимков можно уловить также незначительное смещение эпифиза поврежденной кости, которое осо­бенно хорошо выявляется при дополнительной рентгенографии области по­вреждения в косой проекции (снимок в «три четверти»). Изолированный эпифизеолиз дистального отдела большеберцовой кости встречается редко, и практически всегда смещение эпифиза сопровождается отрывом части метафиза — остеоэпифизеолиз.

Лечение. При отсутствии смещения или незначительном смещении накла­дывают гипсовую лонгету при положе­нии стопы под прямым углом к оси голени. Лонгету укрепляют циркуляр­ными гипсовыми бинтами через 5 — 7 дней после рентгенологического конт­роля. Срок иммобилизации — 4 — 5 нед. При переломах со смещением лечение проводится в условиях стационара.

 Переломы лодыжек у детей

Переломы лодыжек у детей встре­чаются относительно редко. Возника­ют они при прямой травме, чрезмер­ном отведении или приведении стопы, ее наружной ротации. Чаще всего на­блюдаются однолодыжечные наруж­ные, реже — двулодыжечные переломы. Обычно перелому лодыжек сопутству­ют кровоизлияние в мягкие ткани, отек, разрыв связочного аппарата.

Клиническая картина. При перело­ме наружной лодыжки отмечаются припухлость по наружной поверхности голеностопного сустава, кровоизлия­ние, резкая болезненность при надавли­вании у основания или несколько выше лодыжки. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании, причем решающее значение имеет снимок в переднезаднем направлении. При переломах наружной лодыжки на рентгенограммах диагностируется эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз дистального отдела малоберцовой кости, при переломах внутренней лодыжки — перелом внутреннего края дисталь­ного эпифиза болыпеберцовой кости (рис. 49).

Рис. 49. Перелом внутренней части дистального эпифиза большеберцовой кости   без   смещения   (перелом   внутрен­ней лодыжки). Рентгенограмма.

Лечение. При первичном обращении накладывают глубокую гипсовую лонгету в среднефизиологическом положений от верхней трети голени до кончиков пальцев стопы и через 5 — 7 сут укрепляют циркулярными гип­совыми бинтами. Срок иммобилизации в гипсовом «сапожке» при перело­ме наружной лодыжки — от 3 до 4 нед в зависимости от возраста ребенка. При переломе внутренней лодыжки срок иммобилизации удлиняется до 6 — 8 нед.

С прогностической точки зрения, переломы в области внутренней части дистального эпифиза болыпеберцовой кости представляют опасность, ко­торая связана с нарушением зоны роста и прогрессивным нарастанием варусной деформации голеностопного сустава. В связи с нарушением статики через несколько лет может потребоваться корригирующая остеотомия. Больные с переломом внутренней части дистального эпифиза болыпеберцо-вой кости и переломом внутренней лодыжки нуждаются в диспансерном наблюдении в течение ближайших 11/2—2 лет.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Внутрисуставные переломы костей, образующих коленный сустав

- Вывихи надколенника у детей

- Повреждение менисков коленного сустава у детей

- Гемартроз коленного сустава у детей