Экстренная медицина

Патологические переломы возникают у детей, страдающих заболева­ниями костей скелета, при воздействии незначительной травмирующей силы. Причиной таких переломов могут быть: фиброзная и хрящевая остеодисплазии, авитаминоз (рахит, цинга), несовершенное костеобразование, воспалительные заболевания (остеомиелит, туберкулез) и др.

Патологические переломы наблюдаются при заболеваниях, нарушаю­щих нормальную анатомическую структуру кости.

Патологический перелом в большинстве случаев является первым симптомом остеобластокластомы. В результате незначительной травмы в области наиболее частой локализации опухоли (проксимальный метафиз плечевой кости, проксимальный и дистальный метафизы бедренной и про­ксимальный метафиз болыпеберцовой костей) возникают боль, умеренная припухлость и кровоизлияние, деформация; на первый план выступает по­теря функции. Большого смещения костных отломков, как правило, не на­блюдается; в связи с этим патологическая подвижность и крепитация не ха­рактерны для переломов на почве остеобластокластом. Диагноз патологи­ческого перелома устанавливается после рентгенологического исследования (рис. 55).

Остеобластокластома относится к группе доброкачественных опухолей костной ткани остеогенного происхождения и обладает наличием автономного роста, сопровождающегося разрастанием специфических клеток (одноядерных остеобластов, многоядерных гигантских остеокластов, плотно окружающих незрелые костные трабекулы и заполняющих межба­лочные щели) с разрушением здоровой костной ткани, а также способностью рецидивиро­вать. Опухоль имеет три формы: пассивно-кистозную, которая не проявляет заметного ро­ста, активно-кистозную с активным ростом по ходу костного канала и в губчатом веществе и литическую — быстрорастущую опухоль с обширным лизисом костной ткани и выходом ее за пределы кости.

На рентгенограмме в области веретенообразно вздутого отдела кости (чаще — метафиза) на фоне овального очага разрежения с четкими граница­ми (при пассивно-кистозной форме) и расплывчатыми в местах продол­жающегося роста (при активно-кистозной форме), истонченного кортикаль­ного слоя четко видна линия перелома, обычно с незначительным смещением отломков. Следует отметить ячеистость строения очага пораже­ния (опухоли) кости.

Лечение. При незначительной по величине опухоли, устранении смеще­ния отломков и прочной иммобилизации перелома гипсовой лонгетой у всех больных в течение 4 — 6 нед образуется прочная костная мозоль, на­ступает «самоизлечение». Однако, несмотря на то, что кость при патологи­ческом переломе срастается хорошо, в большинстве случаев остеобласто-кластома все же остается, а при активной опухоли рост ее не только не прекращается, но и может даже усиливаться. Поэтому наиболее рацио­нальным методом лечения остеобластокластом с патологическим перело­мом является оперативное удаление опухоли. Выбор метода операции определяется формой опухоли, ее величиной, локализацией и возрастом ре­бенка. Следует помнить, что после резекции кости по поводу патологиче­ского перелома на почве остеобластокластомы с замещением ее гомо-костью процесс перестройки продолжается в течение многих месяцев, и все это время ребенок должен находиться под наблюдением поликлинического врача. Срок иммобилизации — до 4 — 6 мес с последующей реабилитацией в течение такого же срока.

При различных других костных опухолях и остеодисплазиях патологи­ческие переломы наблюдаются значительно реже по сравнению с костными кистами и остеобластокластомами, а тактика при них зависит от основного заболевания и локализации перелома.

Рис. 55. Патологический поперечный перелом диафиза плечевой  кости  у ребенка с остеобластокластомой. Рентгенограмма.

При недостатке витаминов В и С возникает патологическая хрупкость костей. При рахите и цинге у маленьких детей наблюдаются переломы. До­статочно незначительной травмы или неловкого движения, чтобы у ребен­ка, болеющего рахитом, произошел перелом. Такие переломы, как прави­ло, наблюдаются в нижней трети бедренной кости и на костях предплечья. Часто они бывают поднадкостничными. Жалобы на боли незначительны и перелом нередко просматривается; в таких случаях только при развитии мозоли и искривлении конечности выявляется бывший перелом, что под­тверждается рентгенограммой.

Полные рахитические переломы срастаются медленно и требуют наря­ду с надежной иммобилизацией энергичного противорахитического общего лечения.

Реже встречаются изменения в костях при цинге. При недостатке ви­тамина С во второй половине первого года жизни ребенка (редко после го­да) могут возникнуть кровоизлияния в области эпифизарной линии, ко­торые распространяются под надкостницу. Обычно кровоизлияния возни­кают в области верхнего или нижнего концов бедренной кости, верхнего конца большеберцовой кости, в ребрах и плечевой кости. На месте кро­воизлияния костные балки разрушаются и нарушается целость кости. Кли­нически у ребенка отмечаются припухлость в области конечности, резкая болезненность при движениях и ощупывании конечности, утолщение. Иног­да удается пальпировать флюктуацию под мышцами. Кожа над местом наи­более болезненной припухлости напряжена и блестяща. Конечность ребен­ка находится в вынужденном положении. На коже появляются мелкие петехии; десны опухают и приобретают синеватый цвет; возникает гингивит.

На рентгенограмме обнаруживается тень вокруг диафиза, которую дает кровоизлияние, а иногда отделение эпифиза от метафиза. Эпифизео-лиз, кроме того, определяют на рентгенограмме по изменению положения ядра окостенения: тень ядра окостенения лежит не по средней линии, а сме­щается в ту или иную сторону от оси конечности.

Заболевания цингой с поражением костей встречаются при неправиль­ном и неполноценном питании, при неполноценном искусственном вскар­мливании. Необходимо отметить, что иногда дети при костных пораже­ниях на почве авитаминоза С имеют «упитанный» вид, признаки истощения у них отсутствуют, масса тела соответствует возрасту, хотя они получают однообразное, неполноценное питание.

Диагностика затруднена вначале, когда еще нет большой гематомы и жалобы ребенка неопределенны. В этот период ухаживающие за ребен­ком отмечают, что при прикосновении к нему и перекладывании он плачет. При появлении припухлости, резкой местной болезненности, повыше­нии температуры возникает подозрение на воспалительный процесс — эпифизарный остеомиелит, флегмону. Ошибка в диагностике приводит к тому, что больному делают разрез, во время которого обнаруживают только кровоизлияние, а после оперативного вмешательства выявляется истинный характер заболевания.

При общем лечении авитаминоза С, правильном питании, создании по­коя для пораженной конечности состояние ребенка быстро улучшается.

При воспалительных заболеваниях может разрушиться костная ткань, что ведет к патологическому перелому. К таким заболеваниям у детей от­носятся остеомиелит и туберкулез. Значительная деструкция костной ткани при остеомиелите может сопровождаться патологическим переломом. Он чаще всего наблюдается в нижнем метафизе бедренной кости и в области шейки ее или в верхней трети плечевой кости. Кость, измененная патологи­ческим процессом, может сломаться под влиянием незначительного наси­лия, часто почти неуловимого, — вот почему такого характера переломы называют самопроизвольными (спонтанными).

Распознавание патологического перелома при остеомиелите не пред­ставляет трудностей. Часто дети начинают жаловаться на усиление боли в конечности. При полных переломах со смещением определяются патоло­гическая подвижность, деформация и укорочение конечности. Перелом об­наруживается часто случайно, во время перевязок. Уточняет диагноз рентгенологическое исследование.

Патологические переломы при остеомиелите иногда сопутствуют обо­стрению воспалительного процесса; при недостаточной иммобилизации возникают деформации и укорочения конечности; в редких случаях обра­зуются ложные суставы.

При туберкулезном поражении возможны патологические переломы не только на почве разрушения кости, но и вследствие развития дистрофиче­ских процессов в костях всей пораженной конечности — остеопороза и атро­фии. Показано только стационарное лечение.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Переломы костей таза у детей

- Компрессионные переломы позвоночника у детей

- Растяжения и разрывы связок у детей