Экстренная медицина

При лечении тяжелых форм общего столбняка невозможно обойтись без системы мер по эффективной борьбе с судорогами, острой дыха­тельной недостаточностью, гиперлирекоией, расстройствами кровообра­щения, метаболизма, составляющих в своей основе современное весьма разностороннее и в то же время специфическое реанимационное посо­бие. В связи с этим заболевших следует концентрировать в реанимаци­онных отделениях (центрах), но в целях создания необходимого для них покоя помещать в изолированные, затемненные палаты.

В настоящее время вопрос о нетранспортабельности заболевших столбняком полностью пересмотрен всеми специалистами. В частности, мы накопили опыт транспортировки более 100 больных в радиусе до 300 км. В состоянии внутримышечного потенцированного барбитурового наркоза (нейроплегическая смесь+гексенал до 1 г) у большинства наступает выраженная релаксация на период 5—8 ч на фоне отсутствия заметного угнетения дыхания и гемодинамики. Для эвакуации пред­почтительны виды транспорта, специально переоборудованного для ока­зания реанимационной помощи. Противопоказанием к транспортировке следует считать крайне тяжелое состояние, близкое к терминальному (поздние стадии заболевания). Плохо переносят эвакуацию и больные с тяжелыми формами столбняка в возрасте старше 60—65 лет: дозы противосудорожных средств, необходимые для безопасной транспорти­ровки, в этом возрасте непереносимы и приводят к глубокой, часто-необратимой депрессии гемодинамики.

Успешная реанимация и лечение страдающих столбняком обеспечи­ваются выполнением следующих решающих условий:

Многие элементы этого комплекса применяются на практике не одно десятилетие. Существенным дополнением последних лет стала возмож­ность ликвидировать судороги любой силы и продолжительности и осуществлять активную регуляцию важнейших функций, в первую оче­редь внешнего дыхания с помощью искусственной вентиляция легких (ИВЛ).

Основой лечения является эффективная противосудорожная терапия. Ее построение осуществляется в соответствии с тяжестью заболевания. При столбняке I (легкой) и II (средней) степени с достаточно дли­тельным инкубационным (более 2 нед) и начальным (свыше 4 дней) периодами судороги удается без особого труда купировать введением нейроплегических веществ или хлоралгидрата (клизмы) в умеренных дозах. При заболевании III степени с инкубационным периодом 9—14 дней и начальным 2—3 сут частые сильные судороги с расстройствами дыхания можно устранить только введением предельно больших доз нейроплегиков, обычно сочетая их с внутримышечной инъекцией бар­битуратов. Заранее наметить стандартную схему противосудорожной терапии невозможно. Определяющим должно являться непрерывное наблюдение за частотой и силой приступов, степенью дыхательной недостаточности, состоянием кровообращения. Все же вводить литическую смесь чаще 4—5 раз в сутки опасно из-за чрезмерного угнетения витальных функций. Стандартная пропись нейроплегической смеси ши­роко известна: 2,5% аминазин — 2 мл; 2% омнопон — 1 мл (промедол — 1—2 мл); 2% димедрол — 2 мл; 0,005% скополамин — 0,5 мл (для взро­слых). Противосудорожный эффект особенно выражен от сочетанного применения нейроплегиков и барбитуратов (до 2 г/сут) или хлоралги­драта в клизмах (до 6 г/сут). Сравнительное изучение противосудорожного действия других фармакологических агентов (центральные мио-релаксанты, НЛА и др.) позволяет считать приведенные сочетания и в наши дни средствами выбора.

Для борьбы с судорогами при столбняке IV степени с обычной продолжительностью инкубационного периода до 7—8 дней и началь­ным периодом 1—2 сут и менее единственно действенным средством оказываются миорелаксанты. Переход на режим длительной миорелаксации предполагает заблаговременную подготовку к продленной ИВЛ. Интубация трахеи на высоте судорожного приступа сложна и часто не удается даже опытным специалистам. В связи с этим во всех случаях, когда, несмотря на лечение, продолжает существовать угроза асфиксии, необходимо заранее произвести трахеостомию. Следует без колебаний прибегнуть к этой операции и при резко выраженных расстройствах глотания, особой наклонности к ларинго- и фарингоспазму.

Потребность в непрерывной ИВЛ при лечении тяжелых форм столб­няка возникает на протяжении от 1 до 2—3 нед. В этих условиях резко возрастает значение педантичного соблюдения каждого из пунктов ре­анимационной программы. Особое внимание уделяется тщательному уходу за трахеостомой, постоянной аспирации секрета из трахео-бронхиалыюго дерева наряду с другими мерами, направленными на про­филактику легочных осложнений (общий уход, целенаправленное при­менение антибиотиков, вибрационный массаж грудной клетки, ингаля­ции, частое поворачивание больного на бок).

Успешное предупреждение и лечение вторичных, главным образом легочных, осложнений, без преувеличения, является центральным мо­ментом современной реанимационной терапии столбняка. Больные уже не погибают, как раньше, от судорожной асфиксии. Однако осложнения со стороны органов дыхания, среди которых преобладают пневмония и ателектазы легких (по нашим данным, 75% всех патологоанатомических находок), предопределяют очень высокий уровень общей леталь­ности (35%). В связи с этим отметим, что большие надежды, возлагав­шиеся совсем недавно на реанимационные методы лечения, пока оп­равдались не в полной мере. «Героическая» терапия тетануса изобилу­ет многими подводными камнями и часто заканчивается неудачей.

На фоне миорелаксации и искусственной вентиляции легких отпа­дает необходимость в других противосудорожных средствах. Сохранен­ное сознание служит дополнительным и важным критерием для оценки адекватной ИВЛ. Вместе с тем это не снижает актуальности система­тического контроля (минимум 2 раз/сут) газового состава и кислотно-щелочного равновесия артериальной крови. Для своевременной диа­гностики возникающих ателектазов, пневмонии необходим ежедневный рентгенологический контроль. Общие принципы ухода за больным, на­ходящимся на режиме непрерывной ИВЛ, эффективное предупреждение легочных осложнений должны с особой тщательностью соблюдаться в процессе реанимации при столбняке, поскольку продолжительность ИВЛ составляет не менее 1 —11/2 нед и еще слишком часто заканчивается неудачей. По нашим данным, летальность в группе больных, переведен­ных на ИВЛ, превышает 50%. Она отражает не только опасность дли­тельной ИВЛ и связанных с ней легочных осложнений (гнойный трахео-бронхит, пневмония, ателектаз), но и состояние глубокой интоксика­ции, вопрос об обратимости которой пока не решен.

Квалифицированная реанимационная терапия столбняка невозможна без повседневного нередко повторного контроля за основными парамет­рами обмена. Обычные для тетануса сдвиги водно-солевого и белкового баланса устраняются инфузией растворов электролитов, плазмы, аль­бумина, цельной крови. Особая наклонность к гиполротеинемии объ­ясняется сильными судорогами (тяжелая мышечная работа), гиперпирексией, резким усилением основного обмена с превышением нормаль­ного уровня в 1,8—2,5 раза. Своевременное устранение ацидоза, который чаще носит метаболический характер, с помощью лактата натрия, ТНАМ, бикарбоната натрия приводит само по себе к некоторому ос­лаблению судорог. В качестве источника энергии важны массивные вливания растворов глюкозы с инсулином, белковых препаратов, жи­ровых эмульсий (см. главу VII).

Большое внимание должно уделяться питанию, так как кормление обычным путем в тяжелых случаях исключено из-за тризма, расстройств глотания и резкого снижения аппетита. Парентеральное введение энер­гетических веществ далеко не всегда способно компенсировать большие энерготраты. Через постоянный зонд, проведенный в желудок через нос, периодически назначают жидкую питательную смесь '(сахар, спирт, бульон, яйца, молоко, расщепленные белковые препараты, слиз­ки, растительное или растопленное сливочное масло, фруктовые соки, соли, витамины). Потребности организма в жидкости удобно опреде­лять по следующей формуле: 1500 мл на 1 м2 поверхности тела плюс 500 мл на каждый 1° повышения температуры.

Центральные расстройства терморегуляции и наклонность к стой­кой гиперпирексии делают необходимым непрерывный контроль за тем­пературой. Не следует допускать подъема температуры свыше 38°. Для охлаждения вначале назначают внутримышечные инъекции пирабутола (пирамидон, анальгин), затем пузыри со льдом (на проекции бед­ренных сосудов, к голове), а при неэффективности — влажные оберты­вания и подключение воздушных источников охлаждения (вентилято­ры). Снижение температуры (в прямой кишке) ниже 36—35° не­целесообразно.

Использование для лечения сыворотки преследует единственную цель — нейтрализовать свободно циркулирующий в крови токсин. Эта задача решается путем введения ПСС в первые часы лечения внутри­венно и внутримышечно. ПСС разводят в любом солевом растворе в соотношении не менее 1 : 5. Суточная доза не превышает 100000 МЕ. Применение ПСС оправдано в первые 2 дня лечения (200 000 МЕ на курс). Ни введение чрезмерно больших доз, ни различные пути приме­нения ПСС (интракаротидно, интралюмбально, субокципитально) не в состоянии изменить течения возникшего столбняка в благоприятную сто­рону. С помощью гомологичной сыворотки, полученной из крови доно­ров, иммунизированных против столбняка, можно резко снизить дозы ан­титоксина и сократить число аллергических реакций. Однако и этот препарат не действует на связанный с нервной клеткой токсин и по существу является средством профилактики болезни во время болезни (нейтрализация свободно циркулирующего токсина предупреждает дальнейшее поражение нервных клеток).

Применение умеренных доз кортикостероидов оправдано для борьбы с тяжелыми аллергическими реакциями, главным образом в ответ на применение сывороточного лечения.

Коренного улучшения результатов лечения можно ожидать после того, как будут глубоко изучены интимные механизмы взаимодействия тетанотоксина с цитологическими структурами центральной нервной системы. Тогда реальным будет создание фармакологических средств, способных нейтрализовать фиксированный нервной клеткой токсин или корригировать произведенные им нарушения. Сложность этой про­блемы лишний раз подчеркивает необходимость широкого проведения активной иммунизации анатоксином, способной привести к практиче­ской ликвидации заболеваемости. Столбняк неизмеримо легче преду­предить, чем вылечить.

Руководство по клинической реаниматологии, под ред. проф. Т.М. Дарбиняна, 1974

Еще статьи о столбняке:

- Столбняк: возбудитель, эпидемиология и патогенез заболевания

- Клинические проявления столбняка

- Лечение и профилактика столбняка