Экстренная медицина

К хроническим относят абсцессы легких, при которых патоло­гический процесс не завершается в течение 2 мес.

Этиология: причины перехода острого абсцесса в хронический можно разделить на две группы.

1. Обусловленные особенностями течения патологического про­цесса:

2. Обусловленные ошибками в лечении больного:

Наиболее часто хроническое течение принимают абсцессы с мед­ленным формированием гнойника; абсцессы, развивающиеся на фо­не распространенной пневмонической инфильтрации легочной тка­ни, особенно у старых и пожилых людей.

Патологическая анатомия: хронический абсцесс яв­ляется продолжением острого гнойно-деструктивного процесса, последствия которого составляют основу изменений в легочной ткани. Периодически возникающие обострения приводят к вовле­чению в воспалительный процесс новых участков легкого, разраста­нию соединительной ткани в окружности абсцесса и по ходу брон­хов, тромбозу сосудов. Возникают условия для развития новых абс­цессов, распространенного бронхита. Расплавление тромбов и изъ­язвления в бронхах ведут к аррозионным кровотечениям из вет­вей бронхиальных артерий.

Таким образом, цепь патологоанатомических изменений при хронических абсцессах (одиночном или множественных) исключает возможность полного выздоровления больного.

Клиника и диагностика: выделяют две основные формы, или типа, течения хронических абсцессов.

Первый тип хронического абсцесса легких. Острая стадия завершается клиническим выздоров­лением больного или значительным улучшением. Больного выписы­вают из стационара с нормальной температурой тела. Изменения в легком трактуются как ограниченный пневмосклероз, иногда с «сухой полостью». После выписки состояние остается удовлетво­рительным, и больной нередко приступает к работе. Однако через некоторый период снова повышается температура тела, усилива­ется кашель. Через 7—12 дней происходит опорожнение гнойника, температура тела снижается. Впоследствии обострения становятся более длительными и частыми. Развиваются явления гнойного бронхита, нарастают интоксикация и связанные с ней дистрофи­ческие изменения в органах.

Второй тип хронического абсцесса легких. Острый период без выраженной ремиссии переходит в хроническую стадию. Заболевание протекает с гектической температурой. Больные выделяют до 500 мл/сут, а иногда и более гнойной мокроты, делящейся при стоянии на три слоя. Быстро развивается и нарастает тяжелая форма интоксикации, приво­дящая к общему истощению и дистрофии паренхиматозных органов. Чаще такой тип течения заболевания имеет место при множест­венных абсцессах легкого. У больных характерный вид: они бледны, кожа землистого оттенка, слизистые оболочки цианотичны; вначале отмечается одутловатость лица, затем появляются отеки на стопах и пояснице, связанные с белковым голоданием и нарушением функ­ции почек. Быстро нарастает легочно-сердечная недостаточность, от которой больные умирают.

При хроническом абсцессе возможно развитие тех же осложнений, которые присущи острому периоду заболевания. Диаг­ностика хронического абсцесса, помимо данных анамнеза, осно­вывается на рентгенологическом исследовании. Оно позволяет уста­новить инфильтрацию легочной ткани в окружности полости, нали­чие в ней содержимого.

При проведении дифференциального диагноза хронического абсцесса легкого следует иметь в виду туберкулез и актиномикоз легкого, рак легкого (особенно так называемую по­лостную форму периферического рака). Большое значение в диф­ференциальном диагнозе этих заболеваний имеют клиническая картина, данные исследования мокроты.

При туберкулезе легкого, кроме полости, выявляются различ­ной давности туберкулезные очаги; мокрота обычно без запаха, в ней имеются микобактерии туберкулеза. При актиномикозе легких в мокроте находят мицелий и друзы лучистого грибка. При раке лег­кого с нагноением и распадом в центре опухоли проведение диф­ференциального диагноза может представлять трудности (см. раздел «Рак легкого»).

Лечение хронического абсцесса легких: результаты консервативного лечения хронических абсцессов легких малоутешительны. Применение антибиотиков, улучшение условий дренирования способствуют стиханию обостре­ния процесса, однако остающиеся морфологические "изменения ме­шают излечению. В связи с этим при отсутствии противопоказаний, обусловленных сопутствующими заболеваниями или преклонным возрастом больных, ставящими под сомнение возможность компен­саторных процессов, при хронических абсцессах легких показана операция.

Абсолютным показанием к операции являются повторные легоч­ные кровотечения, быстро нарастающая интоксикация. При хронических абсцессах эффективна только радикальная опера­ция— удаление доли легкого или всего легкого (рис. 17). Пнев­мотомия не оправдана, так как плотная капсула хронического аб­сцесса, изменения легочной ткани в окружности его будут пре­пятствовать ликвидации полости.

Рис. 17. Резекция легкого (схема). а — краевая резекция; б — билобэктомия; в — пульмонэктомия.

Подготовка к операции должна проводиться по той же схеме, по которой проводится лечение больных с острыми абсцессами легких. Перед операцией необходимо снять острые воспалительные явления, добиться уменьшения количества мокроты, устранить на­рушения белкового обмена, гидроионные расстройства, улучшить сердечную деятельность, повысить функциональные возможности системы дыхания.

Операции проводят под интубационным наркозом. Для преду­преждения затекания мокроты и гноя из абсцесса в бронхи непо­раженных отделов необходимо применение специальных двухпросветных интубационных трубок Карленса, Мейджила, Гордона — Грина. Абсцесс нередко бывает расположен близко к поверхности легкого, поэтому возможно вскрытие гнойника и бактериальное об­семенение плевры с последующим развитием эмпиемы. Исходя из этого, в области гнойника целесообразно экстраплевральное выде­ление легкого. Спайки и сращения между висцеральной и парие­тальной плеврой могут достигать большой плотности, кровоточить при рассечении; в этих случаях целесообразно при выделении легко­го использовать электронож или ультразвуковой волновод.

Послеоперационная летальность достигает до сих пор 4—6%. У большинства больных, перенесших лобэктомию, трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес после операции. После пульмонэктомии в течение первого полугодия необходим перевод боль­ных на инвалидность, затем использование на физически легкой ра­боте в теплом помещении без производственных вредностей.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Абсцесс и гангрена легкого: этиология, патогенез, симптомы заболевания

- Абсцесс легкого: причины возникновения и симптоматика

-  Абсцесс легкого