Экстренная медицина

Различают три варианта ретроцекального расположе­ния отростка:

а) внутрибрюшное — отросток отходит от задней стенки слепой кишки и свободно располагается между ней и париетальной брюшиной;

б) внутристеночное, или интрамуральное,— отросток тесно спаян с задней стенкой слепой кишки;

в) внебрюшное расположение — отросток отходит от не покрытой брюшиной стенки слепой кишки и, следова­тельно, полностью или частично находится в забрюшин-ном пространстве.

Острый ретроцекальный аппендицит чаще протекает атипично, с медленным нарастанием клинических симп­томов, что приводит к поздней госпитализации. Среди обследуемых нами больных ретроцекальное расположе­ние червеобразного отростка было отмечено у 12%. Боли, как и при обычном расположении отростка, чаще имеют постоянный характер (85,5%), возникают внезапно (69,3%) и бывают колющими (56,4%), реже ноющими или режущими. Локализуются чаще в правой подвздош­ной области (86,3%) и лишь иногда (15,3%) сочетаются с болями в поясничной области справа. Боли, иррадиирующие в правое бедро, отмечены у 10,5% больных; из них у 2,4% боли в правом тазобедренном суставе и бед­ре были настолько сильными, что больные вынуждены были сгибать правую ногу вследствие контрактуры под-вздошно-поясничной мышцы, вызвавшей хромоту. После аппендэктомии боли в суставе исчезли. Температура те­ла у 50% обследуемых больных была нормальной, у 40% температура была выше 37°С, у остальных — выше 38°С.

Рвота одинаково часто бывает однократной и повтор­ной, реже многократной. Тошнота отмечена у половины больных.

При исследовании у большинства больных язык влаж­ный, покрытый белым налетом, живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания.

Болезненность в правой подвздошной области опре­деляется так же часто, как и при обычном расположении воспаленного червеобразного отростка. Из других боле­вых симптомов, по нашим данным, чаще других наблю­даются положительные симптомы Ровзинга (66,1%), Воскресенского (60,5%), Бартомье (58%), Ситковского (54%), Щеткина—Блюмберга (53,2%). Наличие указан­ных симптомов при ретроцекальном остром аппендиците связано с преобладанием у больных (у 121 из 124) внут-рибрюшного расположения отростка, отходящего от зад­ней стенки слепой кишки и свободно соприкасающегося с париетальной брюшиной, вследствие чего и она вовле­кается в воспалительный процесс. Симптомы Черемских—Кушниренко, Завьялова, Островского и симптом напряжения мышц при ретроцекальном аппендиците от­мечаются реже, чем при типичном остром, поскольку очаг воспаления локализуется ближе к задней брюшной стен­ке.

При изучении лабораторных данных следует обратить внимание на состояние мочи. Нередко в ней обнаружи­ваются лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты в связи с переходом воспалительного процесса в забрюшинное пространство, вовлечением мочеточника или по­чечной лоханки. Кроме того, на изотопной ренографии нередко определяется снижение секреторной и экскретор­ной функций правой почки, что расценивается как моче­каменная болезнь.

Больная А., 66 лет, поступила в клинику через 16 часов с момен­та заболевания с жалобами на умеренные боли в низу живота и бо­ли, резко усиливающиеся при ходьбе в правом тазобедренном су­ставе и бедре, что вызывало хромоту. Доставлена на стационарное лечение врачом неотложной помощи с диагнозом: правосторонняя почечная колика, острый радикулит? Дома больной сделана подкож­ная инъекция 1 мл 0,1% атропина, 1 мл 1% димедрола и 2 мл но-шпы.

При поступлении температура тела 37°С, лейкоцитоз 10200. Анализ мочи: удельный вес 1025, белка 0,033%, эритроцитов изме­ненных 10—15 в поле зрения. Дизурических расстройств нет. При осмотре: пульс 80 уд./мин, напряжен; АД 180/100 мм рт. ст., тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент второго тона над аортой; язык влажный, чистый; живот правильной формы, принимает активное участие в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный в правой подвздошной области. Симптомы Образцова и Яуре-Розанова положительные. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Печень и селезенка не увеличены.

Диагноз: острый аппендицит ретроцекальный.

На операции: червеобразный отросток расположен ретроцекально, в спайках, гиперемирован, напряжен, местами покрыт фибрином, содержит каловый камень. При гистологическом исследовании уста­новлен флегмонозный аппендицит.

После аппендэктомии боли в правой ноге и хромота исчезли. Вы­писана в удовлетворительном состоянии.

Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.

Еще статьи на эту тему:

- Атипичные формы острого аппендицита

- Симптоматика аппендицита: изменения в передней брюшной стенке

- Симптоматика аппендицита: живот при осмотре, аускультации и перкуссии

- Симптоматика аппендицита: изменение температуры, пульса, дыхания, АД