Экстренная медицина

Клиника и диагностика ахалазии кардии: для ахалазии кардии харак­терна триада симптомов: дисфагия, регургитация, боли. Дисфагия — основной и в большинстве случаев первый симптом заболе­вания. У одних больных она возникает внезапно, как бы среди полного здоровья, у других развивается постепенно. Усиление дисфагии у большинства больных отмечают после нервного возбуж­дения, во время поспешной еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. Иногда наблюдается парадоксальная дисфа­гия: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая.

У ряда больных с ахалазией дисфагия зависит от температуры пищи: плохо проходит или не проходит теплая пища, а холодная проходит, или наоборот. Больные постепенно приспосабливаются облегчать прохождение пищи в желудок с помощью ряда приемов (ходьба, гимнастические упражнения, заглатывание воздуха и слю­ны, прием большого количества теплой воды и др.)- Выраженную кахексию при ахалазии кардии наблюдают редко.

Регургитация при небольшом расширении пищевода наступает после нескольких глотков пищи, при значительно расширенном пи­щеводе бывает более редкой, но обильной и обусловлена сильными спастическими сокращениями пищевода, возникающими при его переполнении. Регургитация в положении лежа и при сильном на­клоне туловища обусловлена механическим давлением содержимо­го пищевода на глоточно-пищеводный сфинктер и его растяжением. Ночная регургитация связана с некоторым снижением тонуса глоточно-пищеводного сфинктера.

Боли за грудиной при ахалазии кардии имеют разнообразный характер. Они могут быть связаны со спазмом пищеводной муску­латуры и устраняются приемом нитроглицерина, амилнитрита и атропина. Однако у большинства больных боли возникают при переполнении пищевода и исчезают после срыгивания или прохож­дения пищи в желудок. У некоторых больных возникают приступы спонтанных болей за грудиной по типу болевых кризов. Подобные боли чаще наблюдают в начальном периоде заболевания, иногда еще до развития дисфагии и регургитации, которые не всегда сни­маются атропином или нитроглицерином, что позволяет предполо­жить их связь с прогрессирующим дистрофическим процессом в интрамуральном нервном сплетении пищевода. Боли натощак или после рвоты чаще обусловлены эзофагитом и снимаются приемом пищи. Отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение по ходу пищевода, неприятный запах изо рта также обу­словлены эзофагитом.

Рис. 72. Стадии ахалазии кардии по Б. В. Петровскому.

У больных как с острым, так и с постепенным началом заболе­вания со временем симптомы прогрессируют: усиливается дисфагия, чаще возникает регургитация. Многие больные стесняются своего недостатка, становятся замкнутыми, болезненно обидчивыми. Наи­более частым осложнением заболевания является застойный эзофагит, который возникает при длительной задержке пищевых масс в пищеводе. В легких случаях он проявляется гиперемией и отеком слизистой оболочки, в более тяжелых — наличием грубых и нерав­номерных складок, эрозий, язв, которые обычно расположены не­сколько выше суженного участка. В дальнейшем могут развиваться кровотечение, перфорация пищевода, периэзофагит. Хронический эзофагит может явиться причиной возникновения рака пищевода и кардии.

Нередкими осложнениями ахалазии являются повторные аспирационные бронхопневмонии, абсцессы легких, пневмосклероз. Осо­бенно часто эти осложнения встречаются у детей. Описаны ослож­нения, вызванные сдавлением расширенным пищеводом возвратного нерва, правого главного бронха, верхней полой вены, блуждающего нерва и др. Б. В. Петров­ский выделяет четыре ста­дии заболевания ахалазией кардии (рис. 72):

I стадия — функциональ­ный непостоянный спазм кардии, расширения пи­щевода не наблюдается;

II стадия — стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода;

III стадия — рубцовые изменения мышечных сло­ев кардии с выраженным расширением пищевода;

IV стадия — резко выра­женный стеноз кардии с дилатацией пищевода, часто 5-образной формы, и эзофагитом.

Рис. 73. Рентгенограмма пищевода: кардиоспазм.

Основными методами диагностики ахалазии кардии являются рентгено­логическое исследование, эзофагоскопия, эзофаготонокимография, фарма­кологические пробы.

При бесконтрастном рентгенологическом ис­следовании грудной клет­ки у больных с ахалазией выявляют дополнительное выбухание правого контура средостения, наличие уровня жидкости в проекции заднего средостения, отсут­ствие газового пузыря желудка. Основной рентгенологический признак ахалазии — сужение терминального отдела пищевода с четкими, ровными и эластичными контурами («пламя переверну­той свечи», «мышиный хвост») (рис. 73). Складки слизистой обо­лочки в области сужения сохранены. Первые глотки бария могут свободно поступать в желудок, затем контрастная масса длительно задерживается в пищеводе. Над бариевой взвесью определяют слой жидкости и остатки пищи. Расширение пищевода над местом су­жения его выражено в различной степени. У ряда больных отме­чают удлинение и искривление пищевода. Перистальтика пищевода у всех больных резко нарушена: сокращения ослаблены, имеют спастический характер и недостаточную амплитуду. При развитии эзофагита видны изменения рельефа слизистой оболочки пищевода: зернистость, утолщение и извилистость складок.

Эзофагоскопия позволяет подтвердить диагноз ахалазии, вы­явить ее осложнения и провести дифференциальный диагноз с дру­гими заболеваниями, сопровождающимися дисфагией. Эндоскопическая картина зависит от длительности заболевания. В начале бо­лезни пищевод расширен незначительно, по мере прогрессирования заболевания его просвет все более расширяется и у некоторых боль­ных становится извитым. Слизистая оболочка имеет признаки вос­паления: складки утолщены, артерии и вены расширены, нередко видны участки гиперемии, эрозии, лейкоплакии, изъязвления. Как правило, конец эзофагоскопа удается провести через суженный участок, что подтверждает преимущественно функциональный ха­рактер изменений в пищеводе. Слизистая оболочка в месте сужения чаще всего не изменена.

Эзофаготонокимографическое исследование — главный метод ранней диагностики ахалазии пищевода, так как нарушения сок­ратительной способности пищевода и физиологической кардии возникают значительно раньше клинических симптомов заболева­ния. Исследование проводят с помощью специального многоканаль­ного зонда с резиновыми баллончиками или «открытыми» катете­рами, регистрирующими сокращения пищевода и изменения внутрипищеводного давления. В норме после глотания по пищеводу рас­пространяется перистальтическая волна, кардия в этот момент от­крывается и давление снижается. После прохождения перисталь­тической волны кардия вновь закрывается. При ахалазии кардии отсутствует рефлекторное расслабление кардиального сфинктера при глотании, и внутрипросветное давление остается на прежних цифрах. Другим характерным признаком является нарушение пе­ристальтики пищевода: различной формы глотательные и внеглота-тельные спастические сокращения, большое количество местных — вторичных сокращений пищевода, что свидетельствует об эзофагите. У всех больных наряду со спастическими сокращениями отме­чают большое количество пропульсивных перистальтических сокращений пищевода.

В сомнительных случаях для подтверждения диагноза ахалазии кардии используют фармакологические пробы. Нитроглицерин, амилнитрит у больных с ахалазией кардии снижают тонус пище­вода и физиологического кардиального сфинктера, что облегчает прохождение содержимого пищевода в желудок. Введение холино-тропных лекарственных препаратов (ацетилхолина, карбохолина, мехолила) оказывает стимулирующее действие на мышечный слой пищеводной стенки и на кардиальный сфинктер. При кардиоэзофагеальном раке и органических стенозах пищевода обе пробы бы­вают отрицательными.

Дифференциальный диагноз: большие трудности встречаются при проведении дифференциального диагноза между ахалазией и раком пищевода и кардии. Следует учитывать возраст больных: более молодой при ахалазии и пожилой при раке. Дли­тельный анамнез заболевания более характерен для ахалазии, чем для рака. При раке первым симптомом обычно является дисфагия, боль присоединяется позднее при прорастании опухолью стенки пищевода и нервных стволов. При ахалазии кардии первым симпто­мом нередко является боль, дисфагия возникает позже. Дисфагия при кардиоэзофагеальном раке в отличие от ахалазии всегда носит неуклонно прогрессирующий характер. Для рака не свойственна обильная и ночная регургитация. При ахалазии аппетит у большин­ства больных бывает сохранен, редко наступает значительное похудание. При рентгенологическом исследовании пищевода при раке отмечают асимметричность сужения, неровность его контуров, разрушение рельефа слизистой оболочки, ригидность стенки его, отсутствует значительное расширение и S-образное искривление пищевода, нет выраженных нарушений перистальтики, сохранен газовый пузырь желудка. Решающее значение для постановки диагноза имеет эзофагоскопия с прицельной биопсией для гисто­логического и цитологического исследования полученного ма­териала.

При доброкачественных опухолях пищевода рентгенологическое исследование выявляет округлый дефект наполнения с ровными контурами. Эзофагоскопия уточняет предположительный диагноз. Больные с пептическим эзофагитом, язвами и пептическим сте­нозом пищевода предъявляют жалобы на мучительную изжогу, отрыжку воздухом, срыгивание пищей, которые возникают у них или усиливаются в положении лежа или при сильном наклоне ту­ловища вперед. При развитии стеноза изжога уменьшается, но усиливается дисфагия. При рентгенологическом исследовании опреде­ляют стриктуру терминального отдела пищевода. При исследова­нии в горизонтальном положении часто выявляют грыжу пищевод­ного отверстия диафрагмы. Большое значение в постановке диагно­за имеет эзофагоскопия.

Для стриктур пищевода после ожога, перенесенной острой ин­фекции, травмы характерны соответствующий анамнез и рентгено­логическая картина.

При эзофагоспазме дисфагия может возникать в начале и в конце еды, нет избирательности к более твердой и сухой пище, дисфагия носит перемежающийся характер, сопровождается болью, возникающей в момент глотания и прохождении пищи по пищеводу. Регургитация, как правило, необильная. При рентгенологическом исследовании отмечают нарушение двигательной функции и про­ходимости пищевода вне его терминального отдела, механизм рас­крытия кардии не нарушен, спастические сокращения нередко при­чудливо деформируют просвет пищевода (псевдодивертикулез, штопорообразный пищевод и др.). Расширения пищевода не наблюдают. У некоторых больных дивертикулы пищевода проявляются симп­томами, сходными с симптомами ахалазии (дисфагия, регургита­ция, боли). Однако рентгенологическое исследование позволяет поставить правильный диагноз.

Лечение ахалазии кардии в следующей статье.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Ахалазия кардии (кардиоспазм)

- Рубцовые сужения пищевода - послеожоговые стриктуры

- Неотложная помощь при химических ожогах пищевода и лечение в остром периоде