Экстренная медицина

Пептические язвы пищевода составляют около 1,5% заболе­ваний глотки и пищевода. Чаще заболевают мужчины, преиму­щественно среднего и пожилого возраста.

Этиология и патогенез пептической язвы пищевода: в развитии язвы пищевода имеет значение действие пептического фактора. Заболевание часто сочетается с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, врожденным коротким пищеводом, наблюдается после операций, нарушающих функцию физиологической кардии, после наложения эзофагогастро-анастомоза, т. е. в тех случаях когда имеется желудочно-пищеводный рефлюкс. Несомненно наличие у больных нарушений нервной регуляции трофики пищеводной стенки и изменений в центральных отделах нервной системы (в коре головного мозга, гипоталамической области, сером бугре).

Патологическая анатомия пептической язвы пищевода: язвы локализуются в брюшном отделе пищевода непосредственно над кардией или не­сколько выше. Они обычно одиночные, но могут быть и множест­венными, имеющими одну и ту же стадию развития. Диаметр их не превышает 0,5—1 см, но бывают язвы больших размеров. Форма язв чаще округлая или слегка овальная. Слизистая оболочка во­круг язвы воспалена, дистальный край язвы подрыт, дно покрыто серовато-желтым налетом, который легко снимается. Просвет пище­вода на уровне язвы сужен вследствие воспалительного отека сли­зистой оболочки и рубцовой деформации. Заживление язвы сопро­вождается еще более значительным сужением просвета пищевода.

В краях язвы может происходить цилиндроклеточная метаплазия эпителия (язва Баррета), у некоторых больных отмечается одно­временное продольное сморщивание пищевода (синдром Баррета). У 8—10% этих больных на фоне язвы развивается рак.

Клиника и диагностика пептической язвы пищевода: наиболее частый симптом — боль за грудиной или в эпигастральной области, может иррадиировать в спину, в область сердца. Боль возникает или усиливается во время еды вследствие травмы стенки пищевода проходящим пищевым комком, а также в положении лежа, когда легче возника­ет желудочно-пищеводный рефлюкс.

Дисфагия при пептической язве пищевода обусловлена воспали­тельным отеком стенки пищевода в области язвы, формированием стеноза пищевода, присоединением эзофагоспазма.

Больных часто беспокоят изжога, срыгивания пищеводным со­держимым (при стриктуре пищевода) или содержимым желудка (при недостаточности кардии). Течение заболевания медленное, волнообразное. Обострения чаще возникают в весенний и осенний периоды.

Осложнения пептической язвы пищевода: стеноз, перфорация, кровотечение, малигнизация.

Выраженный стеноз пищевода развивается у 25% больных (рис. 76), проявляется дисфагией и регургитацией. По мере нарастания стеноза пищевода прогрессирует дисфагия, нарушается питание больных. Рубцово-воспалительные изменения стенки пищевода могут привести к его укорочению («приобретенный короткий пищевод») и образованию грыжи пище­водного отверстия диафрагмы.

Рис. 76. Рентгенограммы пищевода: стриктура пищевода у боль­ной с пептической язвой (в двух проекциях).

У 15% больных наблюдается перфорация язвы пищевода в сре­достение, значительно реже — в левую плевральную полость, аорту, сердце, крайне редко — в брюшную полость. Перфорация проявля­ется внезапной болью за грудиной или мечевидным отростком, усиливающейся при глотании, кровавой рвотой, подкожной эмфи­земой, тахикардией. При рентгенологическом исследовании опреде­ляют затекание контрастного вещества в средостение или в плев­ральную полость.

Кровотечение, чаще внезапное, возникает почти у 50% боль­ных. При выделении алой крови изо рта трудно провести диф­ференциальный диагноз с легочным кровотечением. При попадании крови в желудок рвотные массы могут приобретать цвет кофей­ной гущи, в этом случае трудно отличить пищеводное кровотече­ние от желудочного. Профузное кровотечение может привести к тяжелой анемии и закончиться смертью больного. На фоне хрони­ческой язвы пищевода может развиться рак.

Клиническая картина заболевания позволяет заподозрить на­личие пептической язвы пищевода. Основным рентгенологическим симптомом язвы пищевода является наличие ниши с воспалитель­ным валом вокруг. Можно также наблюдать усиление перисталь­тики стенок пищевода, локальное расширение его просвета над язвой, конвергенцию складок слизистой оболочки к основанию ниши. Подтвердить диагноз пептической язвы пищевода и провести дифференциальный диагноз с эзофагитом и злокачественной опу­холью помогает эзофагоскопия с биопсией. Эзофагоскопия, эзофа-готонокимографическое исследование и фармакологическая проба помогают провести дифференциальный диагноз с ахалазией кардии. При язве больших размеров следует исключить дивертикул пище­вода, для которого характерно выявляемое при рентгенологи­ческом исследовании постоянство его формы и величины, отсутст­вие участка спастического сокращения пищевода. Следует помнить о возможности развития нервно-трофических язв при опухолях, травме и воспалительных заболеваниях центральной нервной сис­темы, пролежнях, а также язвах, образующихся при туберкулезе, сифилисе и грибковых поражениях пищевода.

Лечение пептической язвы пищевода: большинству больных с неосложненной пепти­ческой язвой пищевода проводят консервативное лечение: диета (стол 1а, 1, «пищеводный»), дробное питание, ощелачивающие, обволакивающие, вяжущие средства, антацидные препараты, вита­мины, седативная терапия. В период стихания клинических симп­томов и рубцевания язвы проводят физиотерапевтическое лечение. Всем больным рекомендуют избегать положений, способствующих возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса. При язвенном кровотечении проводят кровоостанавливающую терапию, коагуля­цию кровоточащего сосуда через эзофагоскоп. При наличии стрик­туры пищевода хороший эффект дают бужирование, дилатация. Весной и осенью рекомендуют проведение профилактических курсов лечения. Хирургическое лечение показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии, при наличии осложнений заболевания (перфорация, не прекращающееся обильное кровотечение, распро­страненные стриктуры, отсутствие эффекта от бужирования), сочетании язвы пищевода с недостаточностью кардии, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, врожденным или приобре­тенным коротким пищеводом. Производят фундопликацию по Ниссену в сочетании с селективной проксимальной ваготомией или при грубых анатомических изменениях резекцию пищевода с эзофаго-пластикой.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Рефлюкс-эзофагит (пептический эзофагит)

- Недостаточность кардии (халазия)

- Эзофагоспазм