Экстренная медицина

Хронический панкреатит является последствием перенесенного острого панкреатита или с самого начала развивается постепенно, при­нимая хроническое течение.

Причинами хронического панкреатита являются заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчно­го пузыря и желчевыводящих путей, т. е. органов, имеющих тесные анатомические и функциональные связи с поджелудочной железой; алиментарные нарушения и изменения жирового обмена (погреш­ности в диете, алкоголизм); острые и хронические инфекции, инток­сикации, отравления; изменения в протоковой системе поджелудоч­ной железы (первичные опухоли, стриктуры, метаплазии эпителия выводных протоков); закрытые травмы поджелудочной железы.

Патогенез хронического панкреатита

Много общего хронический панкреатит имеет с патогенезом острого панкреатита. Рецидивы заболевания приводят к вовлечению в процесс все новых отделов поджелудочной железы, что со временем вызывает замещение функционирующей паренхимы рубцовой соединительной тканью, ведет к склеротическим измене­ниям в протоковой системе железы и в паравазальной клетчатке.

Патологическая анатомия хронического панкреатита

В ткани поджелудочной железы происходит разрастание соединительной ткани, в резуль­тате чего развивается фиброз и склероз. Последний может быть как пери-, так и интралобулярным, сочетается с одновременной атрофией железистой ткани. В результате усиленного развития сое­динительной ткани железа уплотняется и нередко изменяется в объеме. Микроскопически одновременно с фиброзом ткани наблю­даются ее воспалительная инфильтрация, липоматоз, воспалитель­ные изменения в стенках протоков. Иногда обнаруживают множест­венные мелкие кисты, образовавшиеся вследствие облитерации просвета протоков; отложения солей кальция в ткани железы (кальцифицирующий панкреатит).

Выделяют следующие клинико-анатомические формы хрониче­ского панкреатита

1) хронический индуративный панкреатит,

2) псевдотуморозный панкреатит,

3) пневдокистозный панкреатит (хронический панкреатит с исходом в кисту),

4) хронический калькулезный панкреатит (вирунголитиаз, кальцифицирующий пан­креатит).

Симптомы хронического панкреатита

Основные симптомы: боли, диспепсические расстройства, желтуха, похудание, болезненность в - эпигастральной области и нередко увеличение поджелудочной же­лезы, выявляемое при пальпации.

Боли могут быть острыми или тупыми и локализуются в эпи­гастральной области, правом и левом подреберьях; нередко носят опоясывающий характер, иррадиируют в спину, в межлопаточную область, правое подреберье. Боли могут быть постоянными или приступообразными. Приступы болей длятся от нескольких часов до 4—6 сут. Наиболее часто провоцируют погрешности в диете.

Диспепсические расстройства — тошнота, рвота, слюнотечение, неустойчивый стул (чередование запоров с поносами) — бывают либо постоянно, либо только в период обострения.

Желтуха, иктеричность кожи и склер отмечаются у половины больных. Они могут носить как ремиттирующий, так и постоянный характер. Выраженная желтуха у большинства больных сочетается с ахолией, является результатом отека головки поджелудочной железы, сдавления желчевыводящих протоков вследствие индура-тивного процесса в железе, Рубцовых и воспалительных изменений в протоках и в сфинктере Одди, камней в ампуле большого дуоденального сосочка.

Похудание иногда достигает резких степеней. Причинами ис­тощения являются: недостаточная выработка и поступление панкре­атических ферментов в двенадцатиперстную кишку, трудности в подборе диеты, боязнь больных принимать пищу из-за болей. У многих больных приступы болей возникают даже после приема небольшого количества жидкой пищи, не обладающей сокогонными свойствами.

При объективном исследовании в периоды обострений нередко обнаруживают симптомы, характерные для острого панкреатита. В межприступный период обычно отмечают умеренную болезнен­ность по ходу поджелудочной железы. У худых больных иногда можно пропальпировать увеличенную в объеме и плотную поджелу­дочную железу. Исследовать больного следует в положении лежа с подложенным под спину валиком в положении на правом боку с наклоном туловища кпереди на 45°, стоя с наклоном туловища вперед — влево. При псевдотуморозных формах, протекающих с желтухой, иногда обнаруживают синдром Курвуазье, характери­зующийся триадой признаков: механической желтухой, увеличен­ным и безболезненным желчным пузырем, ахолией.

Диагностика хронического панкреатита

Диагностика хронического панкреатита проводится на ос­новании субъективных и объективных клинических симптомов за­болевания, данных лабораторных анализов и результатов специаль­ных методов исследования. При обострениях процесса в поджелу­дочной железе и затруднении оттока панкреатического сока в крови и моче нередко повышается содержание панкреатических фермен­тов — диастазы, трипсина, липазы. В межприступный период оно бывает нормальным. Концентрация всех основных ферментов же­лезы в дуоденальном содержимом, наоборот, бывает сниженной, у отдельных больных они полностью отсутствуют.

Копрологическое исследование показывает наличие большого количества непереваренных мышечных волокон (креаторея) и ка­пель нейтрального жира (стеаторея).

В связи с вовлечением в процесс островкового аппарата железы наблюдаются гипергликемия и изменения нормальной са­харной кривой под влиянием двойной нагрузки сахаром.

При обзорной рентгеноскопии брюшной полости иногда оп­ределяются кальцинаты по ходу поджелудочной железы. При рент­генологическом исследовании двенадцатиперстной кишки в усло­виях ее гипотонии («паралитическая» дуоденография) можно вы­явить косвенные симптомы хронического панкреатита: развернутую петлю («подкову») двенадцатиперстной кишки, вдавление или дефект напрлнения по внутреннему контуру ее нисходящей части, изменения рельефа складок слизистой оболочки в области располо­жения дуоденального сосочка и деформацию последнего.

Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют при хроническом панкреатите обнаружить увеличение всей железы или только ее головки (псевдотуморозный панкре­атит), кистозные изменения в толще железы (см. рис. 158). В ря­де случаев выявляют плотные эхоструктуры, расположенные спра­ва и слева от позвоночника на уровне II—III поясничных позвон­ков, зависящие от наличия в просвете протока камней или кальци-натов в толще паренхимы железы.

При радиоизотопном сканировании выявляют: обеднение сцинтиграфического рисунка вследствие диффузного склеротического процесса, дефекты накопления изотопа, что свидетельствует о кистозных их изменениях или об обызвествлении паренхимы подже­лудочной железы.

Ретроградная панкреатография позволяет обнаружить харак­терные признаки хронического панкреатита: деформацию главного или добавочного протоков, сужение их просветов, дефекты на­полнения по ходу протока вследствие наличия камней.

Ангиографическое исследование (целиако- и мезентерикогра-фия) на ранних стадиях хронического панкреатита показывает зоны гиперваскуляризации, а в поздних стадиях вследствие распространенного фиброза диффузное обеднение сосудистого ри­сунка, изменения его архитектоники, смещение или оттеснение со­судов при формирующихся кистах железы.

Лечение хронического панкреатита

В межприступном периоде состоит из специальной диеты, исключающей жареную, острую, соленую, жирную пищу, сокогонные блюда. Вместе с тем диета должна быть высококало­рийной и содержать достаточное количество легкоусвояемых бел­ков. Суточный рацион должен составлять 150 г белка, 30—40 г жи­ра, 350—400 г углеводов.

Целесообразно при нарушении питания дополнять энтеральное питание парентеральным, используя для этой цели растворы аминокислот, концентрированные растворы глюкозы. Для улучшения пи­щеварения рекомендуют больным прием препаратов, содержащих ферменты поджелудочной железы (панкреатин, фестал, панзинорм). Периодически проводить курс лечения спазмолитиками, ощелачивающими минеральными водами типа боржом.

Каждое обострение хронического панкреатита следует рассмат­ривать как приступ острого панкреатита. Лечение в период обостре­ний следует проводить по тем же принципам, что и лечение острого панкреатита.

Хронический панкреатит возникает чаще на фоне заболеваний соседних органов (хронический калькулезный холецистит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки), поэтому хирур­гическое лечение этих заболеваний улучшает течение хронического панкреатита. При отсутствии патологии со стороны желчевыводящих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки может возник­нуть вопрос о вмешательстве непосредственно на поджелудочной железе. Показаниями к операции в таком случае станут: наличие камней в протоках железы, рубцовые стриктуры протоков, тяжелые формы болевого панкреатита. Основная цель хирургического ле­чения — создание условий для оптимального оттока панкреатиче­ского сока в желудочно-кишечный тракт.

Во время операции необходима тщательная интраоперационная ревизия протоков поджелудочной железы, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки. С этой целью выполняют интраоперационную холеграфию, исследование желчного пузыря. Во время операции применяют ретроградную панкреатографию путем канюлирования протока через дуоденальный сосочек или пункционную — путем пункции через ткани железы расширенных протоков дистальной ее части.

При небольших по протяжению стриктурах конечной части панкреатического протока показана трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с транспапиллярным дренированием протока поджелудочной железы или вирсунгопластикой. В случае наличия протяженных стриктур панкреатического протока такая операция невыполнима, наиболее целесообразно наложение анастомоза меж­ду рассеченным в длину через толщу железы панкреатическим протоком и выключенной по Ру петлей тощей кишки.

При сужении значительной части протока в области головки и тела железы целесообразно произвести резекцию дистальной части железы и вшить ее в тощую кишку, отключенную по Ру. Цель такой операции — создать условия для оттока панкреати­ческого сока в ретроградном направлении.

В тех случаях, когда функционирующая паренхима большей части железы в результате патологического процесса безвозвратно погибла, в протоковой системе имеются диффузные склеротические изменения, а основные симптомы хронического панкреатита резко выражены и не поддаются консервативным методам лечения, про­изводят резекцию поджелудочной железы (хвоста и тела, субто­тальную панкреатэктомию).

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Лечение острого панкреатита

- Симптомы острого панкреатита. Дифференциальная диагностика панкреатита

- Острый панкреатит: причины, патогенез и патологическая анатомия острого панкреатита