Экстренная медицина

Клиника и диагностика: в начальных стадиях заболе­вания симптоматика скудная, в более поздних — характеризуется признаками, имеющими место и при других заболеваниях легких. Наиболее частые проявления рака легкого — боли в груди, кашель, одышка, повышение температуры тела, при различных формах рака легкого наблюдаются с различной частотой.

Несмотря на многообразие клинических проявлений рака лег­кого, можно выделить несколько наиболее типичных вариантов его течения.

Центральный рак

Эндобронхиальные (экзофитные и эндофитные) опухоли в начальной фазе своего развития не дают типичных клинических проявлений. Начало кашля больные, особенно ку­рильщики, относят за счет обострения бронхита. Иногда больные жалуются на некоторое затруднение выдоха, «свистящее» дыхание. При рентгенологическом исследовании в этот период можно отме­тить появление экспираторной (обусловленной затруднением вы­доха) эмфиземы участка легочной ткани, вентилируемого через пораженный бронх (рис. 20), а также наличие симптома Гольцкнехта—Якобсона (смещение средостения в сторону пораженного легкого при быстром глубоком вдохе). В дальнейшем кашель не­редко становится надсадным, в мокроте появляются прожилки крови. Локальная эмфизема сменяется появлением зоны гиповентиляции соответствующей части легкого.

Рис. 20. Рентгенограмма легких. Экзофитный рак, частично обтурирующий просвет нижнедолевого бронха левого легкого с развитием эмфиземы нижней доли.

В этот период чаще после переохлаждения развивается рако­вый пневмонит. Он отличается от пневмонии тем, что симптомы заболевания — высокая температура, появление участка затемне­ния легочной ткани — очень быстро, иногда в течение 2—4 дней, разрешаются после применения противовоспалительной терапии и отхаркивающих средств, а иногда и сами по себе после того, как больной откашляет сгусток мокроты в виде пробки, обтурировавшей бронх. Через короткий период времени симптомы пневмонии появляются снова, что должно заставить врача подумать о центральном раке легкого. При полной закупорке бронха развивается ателектаз части легкого, вентилируемой через пораженный бронх (рис. 21). Ателектаз обычно сопровождается повышением темпера­туры тела.

Физикальные симптомы зависят от изменений в легких. При нарушении проходимости бронха появляется отставание участка грудной клетки во время дыхания; иногда видно отставание лопатки от грудной стенки (симптом Дилона), смещение трахеи в сторону ателектаза (симптом Рубинштейна). У ряда больных появляются симптомы неспецифической артропатии — пальцы принимают вид барабанных палочек, а ногти — форму часовых стеклышек. При раке легкого этот симптом описан Фридом. При локальной эмфи­земе перкуторно — тимпанит, а при гиповентиляции или ателекта­зе — укорочение перкуторного звука над пораженной частью легкого.

Бронхоскопическое исследование дает возможность выявить на­личие опухоли в просвете бронха и произвести биопсию.

Рис. 21. Рентгенограмма легких. Экзофитный рак, обтурирующий просвет нижнедолевого бронха правого легкого с развитием ателектаза нижней доли.

Перибронхиальные опухоли. Просвет бронха при перибронхиальных опухолях длительное время остается хорошо проходимым, поэтому, кроме усиления кашля, больных ничто не беспокоит.

При рентгенологическом исследовании в этот период можно обнаружить расширение корня легкого, наличие узла опухоли, не­редко имеющего вид «гусиной лапки». При бронхоскопии вначале выявляется лишь ригидность стенки бронха, что затрудняет ди­агностику. По мере сужения просвета бронха опухолью развивает­ся гиповентиляция, а затем ателектаз легочной ткани с типичны­ми для них проявлениями: повышением температуры тела, одыш­кой и др.

При перибронхиальном раке нередко первым выражением забо­левания, обращающим на себя внимание больного, являются симп­томы, обусловленные метастазированием опухоли в лимфатические узлы средостения или отдаленные органы (нередко позвоночник, головной и спинной мозг с характерной неврологической симпто­матикой).

Периферический рак

Внутридолевой опухолевый узел. В на­чале развития отчетливой симптоматики нет и поражение выявля­ют обычно случайно при рентгенологическом исследовании во вре­мя диспансеризации. Опухоль имеет вид округлой тени диаметром 2—5 см, с четкими контурами. Постепенно опухоль увеличивается, сдавливает, а затем прорастает мелкие бронхиальные ветви. Обыч­но присоединяется перифокальный воспалительный процесс. При этом отмечается повышение температуры тела, кашель. Лечение антибиотиками быстро улучшает общее состояние больного, одна­ко тень в легком остается.

Дальнейшее течение заболевания определяется локализацией опухолевого узла. При расположении его ближе к корню легкого обычно рано возникает сдавление, а затем обтурация крупного бронха и развивается ателектаз сегмента или доли с характерной для него клинической картиной. Рентгенологически, помимо те­ни треугольной формы, определяют округлый узел в области его вершины.

Субплевральные опухоли. Основным, а часто и единственным симптомом являются боли. Рост опухоли происходит преимущест­венно к периферии, что приводит к диссеминации ее по плевре или врастанию в грудную стенку. Последнее сопровождается по­явлением интенсивных болей, связанных с вовлечением в процесс межреберных нервов.

При локализации опухоли в медиальных отделах легкого могут появиться боли, напоминающие стенокардитические.

К субплевральным формам относится также рак верхушки лег­кого (опухоль Панкоста). При этой локализации опухоли больные в начале заболевания отмечают боли в области предплечья, часто иррадиирующие в руку. При дальнейшем, росте опухоли иногда при­соединяется отечность руки, обусловленная сдавлением подключич­ной вены. Одновременно с этим или позже в процесс вовлека­ется симпатический ствол, и у больного появляется синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на стороне поражения.

«Полостная» форма периферического рака представляет собой результат распада опухолевого узла. По мере роста в центре периферической опухоли намечается распад, хорошо выявляемый при томографии (рис. 22). При разрушении стенки крупного бронха происходит дренирование полости распада, в результате чего клиническая картина заболевания и рентгенологические данные бывают сходными с таковыми при абсцессе легкого. Часто заболе­ванию сопутствуют явления неспецифической остеоартропатии.

Рис. 22. Томограмма ле­вого легкого. «Полостная форма» периферического рака верхней доли левого легкого.

Характерными признаками полостной формы периферического рака, позволяющими отличить его от банального абсцесса, явля­ются постепенное развитие заболевания, умеренное повышение температуры и отсутствие обильного отхождения мокроты. Больной обычно отделяет 100—150 мл слизистой мокроты с примесью крови без запаха. Состояние больного, несмотря на отделение мокроты, не улучшается. Рентгенологическими особенностями являются на­личие большой полости с толстыми стенками, внутренний контур которых бухтообразно изъеден. Как правило, эти полости содер­жат мало жидкости, легочные секвестры отсутствуют.

Бронхоскопическое исследование при периферическом раке до прорастания его в крупный бронх выявляет лишь косвенные признаки опухоли: смещение бронхиальных ветвей, сужение их про­света, изменение формы. Получить гистологическое подтверж­дение диагноза помогает биопсия опухоли, проводимая путем пунк­ции ее тонкой иглой через грудную стенку.

Атипичные формы рака легкого

Медиастинальная форма рака легкого. Кли­ническую картину при этой форме определяет наличие множествен­ных метастазов в лимфатических узлах средостения при отсутствии отчетливо определяемого первичного очага в легком.

Первые симптомы, обращающие на себя внимание больного: внезапное появление отечности лица и шеи, одышка, сухой кашель, иногда внезапное появление афонии за счет сдавления возврат­ного нерва. В далеко зашедшей стадии клиническая картина опре­деляется наличием медиастинального синдрома, основные компо­ненты которого сдавление верхней полой вены, возвратного нерва, пищевода.

Рентгенологически отмечают расширение тени средостения, чаще более выраженное с одной стороны, контуры тени полициклические, что указывает на увеличение лимфатических узлов. Важную роль в уточнении диагноза играют медиастинотомия с би­опсией и ангиографическое исследование.

Милиарная форма рака легкого. Для этой формы характерно отсутствие выявляемого первичного очага. Процесс по своей клинической и рентгенологической картине весьма напоминает милиарный тубер­кулез легких. Диагноз может быть поставлен при цитологическом исследовании мокроты, иногда при торакоскопии.

Дифференциальная диагностика рака легкого

Заболевания, с которыми приходится проводить дифференциальный диагноз, часто являются осложнениями рака легкого или фоном, на котором он развивается. При проведении дифференциального диагноза следует иметь в виду воспалительные заболевания легких, доброкачест­венные опухоли и кисты легких, средостения, грудной стенки, ме­тастазы опухолей другой локализации.

Центральный рак легкого отличают от хронической пневмонии повторные и частые обострения, легко поддающиеся терапии, на­личие инфильтрата в легком, остающегося после обострения, обна­ружение в мокроте атипических клеток, признаки опухолевого по­ражения бронхов, выявляемые при бронхоскопии. Окончательный диагноз в сомнительных случаях возможен лишь после биопсии участка измененной стенки бронха или цитологического исследова­ния мокроты, отпечатка или скарификата слизистой оболочки бронха.

Гистологическое исследование кусочка опухоли, полученного при биопсии, помогает поставить окончательный диагноз и при по­дозрении на доброкачественную центральную опухоль.

Наиболее труден дифференциальный диагноз между перифери­ческой карциномой, туберкулемой, доброкачественными опухолями и кистами легкого. При туберкулеме до ее распада и прорыва в бронх, когда в мокроте появляются микобактерии туберкулеза, а рентгенологически выявляется каверна в легком, дифферен­циальный диагноз может быть проведен только на основании пункционной биопсии образования в легком. Косвенными признаками туберкулемы являются преимущественная локализация образова­ния в кортикальных отделах легкого, неравномерность ткани, выяв­ляемая при рентгенологическом исследовании. Последнее объясня­ется различием патоморфологических компонентов в туберкулеме (от экссудативной пневмонии до обызвествленного казеоза).

Доброкачественные опухоли легких — периферические гамартомы — долгое время протекают бессимптомно, обычно их случайно выявляют при рентгенологическом исследовании. Отличают их от периферических карцином очень медленный рост, четкие контуры. Однако окончательный диагноз возможен только после гистоло­гического или цитологического исследования.

Бронхогенные кисты имеют четко округлую форму, гомогенную структуру, обычно выявляются в молодом возрасте. При инфицировании и сообщении с бронхом содержат воздух, жидкость с гори­зонтальным уровнем.

Эхинококковые кисты дифференцируют от рака на основании данных анамнеза, особенностей рентгенологической картины (одна или несколько овальных гомогенных теней в легком с ровными кон­турами, наличие «симптома отслоения», феномена «субкапсулярного контрастирования»), положительной реакции Казони или теста латекс-агглютинации.

Иногда возникает необходимость провести дифференциальный диагноз между раком легкого и опухолью средостения. Тератомы и дермоидные кисты отличаются медленным течением, на рентгено­граммах имеют вид округлых или дольчатых образований, распола­гающихся в переднем средостении. В опухолях иногда обнаружива­ют зубы, фрагменты костей, в стенках кисты — очаги обызвествле­ния. Тимомы располагаются в переднем средостении, имеют оваль­ную форму. Невриномы располагаются большей частью в заднем средостении, медленно увеличиваются в размерах, имеют округлую форму, тесно связаны с грудной стенкой, что выявляется при вве­дении в плевральную полость небольшого количества воздуха.

Нередко бывает трудно отличить лимфогранулематоз средосте­ния от перибронхиального узлового рака в корне легкого. При лимфогранулематозе часто увеличены и другие группы лимфати­ческих узлов. Нахождение в пунктате из них клеток Березовского— Штернберга подтверждает диагноз лимфогранулематоза. При от­сутствии увеличенных периферических лимфатических узлов для уточнения диагноза показана медиастиноскопия с биопсией одного из пораженных лимфатических узлов.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Доброкачественные опухоли легких

- Рак легкого

- Рак легкого: причины возникновения и классификация рака