Экстренная медицина

Кровотечение является наиболее опасным спутником многих ранений. Во время Великой Отечественной войны 32,6% умерших на поле боя погибли от кровопотери (В. Л. Бялик). В условиях ракетно-ядерной войны при комбинированных радиационных поражениях резко возра­стает также значение несмертельных кровопотерь, спо­собствующих более тяжелому течению лучевой болезни.

Важнейшим источником кровотечений являются ране­ния крупных кровеносных сосудов. Наибольшее практи­ческое значение имеют повреждения сосудов конечностей. Так, во время Великой Отечественной войны такие по­вреждения составляли 96,8% всех ранений крупных сосу­дов, зарегистрированных на этапах медицинской эвакуа­ции (Б. В. Петровский и Ф. М. Плоткин).

Различают кровотечения артериальные, венозные, артерио-венозные (смешанные) и капиллярные. Капиллярные кровотечения из внутренних органов называют паренхи­матозными. В зависимости от направления кровотечения делят на наружные, внутренние (в полость тела или в по­лый орган) и внутритканевые (кровоизлияния), а в зави­симости от сроков — на первичные и вторичные. Пер­вичные, или сопутствующие, кровотечения наступают в момент ранения и являются непосредственным результатом травмы. Вторичные кровотечения возникают по различным причинам через какое-то время после ра­нения. Они обычно происходят из сосудов, поврежденных при ранении (последующие кровотечения). Раннее по­следующее кровотечение бывает следствием вымывания тромба из раны сосуда или прорыва гематомы. Причиной поздних последующих кровотечений является гнойное расплавление тромба, закрывающего просвет поврежденно­го сосуда, или отторжение (секвестрация) его тромбированного конца. Ранние последующие кровотечения возни­кают чаще на 3—5-е сутки, поздние — между 10-м и 15-м днем с момента ранения (С. А. Русанов).

Вторичное кровотечение может произойти и из сосуда, не поврежденного при ранении, но пострадавшего в даль­нейшем течении раны, например от гнойного расплавле­ния самой сосудистой стенки (аррозионное кровотечение) или от пролежня сосуда на месте постоянного давления осколками кости, металла или резиновым дренажем, не­осмотрительно подведенным к сосудистому пучку.

Кровотечения могут быть однократными и повторными.

Размеры кровотечения зависят не только от калибра и вида поврежденного сосуда, но и от характера его ране­ния. При полном поперечном перерыве артерии концы ее сокращаются, а внутренняя оболочка часто вворачивается внутрь, значительно уменьшая просвет сосуда. Размятые концы разорванного сосуда иногда слипаются. Все это способствует в ряде случаев образованию тромба и само­произвольной остановке кровотечения, даже из таких круп­ных сосудов, как, например, плечевая или подмышечная артерия. При боковых ранениях сосудов некоторые из пере­численных механизмов выражены слабее или совсем не проявляются. Большое значение в механизме самопроиз­вольной остановки кровотечения имеют и нервно-рефлекторные влияния: спастическое сокращение раненого со­суда и расширение сосудов в отдалении от места повреж­дения, приводящие к биологически целесообразной гипотензии. Значительная кровопотеря также способству­ет падению артериального давления, что может привести к остановке кровотечения.

При венозном и капиллярном кровотечении само­произвольная остановка обычно бывает окончательной. При ранении артерии обтурация раны сосуда тромбом Очень часто ведет лишь к временной остановке кровотечения. В последующем тромб нередко вымывается током крови и кровотечение возобновляется.

Вторичные, особенно поздние, кровоте­чения, как правило, бывают повторными. Важнейшими признаками назревающего повторного кровотечения являются повышение температуры тела, появле­ние гематомы или увеличение ранее существовавшей, кровянистое окрашивание раневого отделяемого, появле­ние в ране сгустков крови, шумов, до того отсутствовав­ших.

При внутреннем (внутриполостном) кровотечении самопроизвольная его остановка происходит медленно, так что нередко возникает весьма значительная кровопотеря. При комбинированных радиационных поражениях к концу скрытого периода и особенно в период разгара лучевой болезни кровеносные сосуды становятся хрупки­ми, теряется их эластичность и наряду с этим значительно понижается свертываемость крови; резко увеличивается время кровотечения. Развивается так называемый гемор­рагический синдром, характеризующийся частыми, трудно останавливаемыми кровотечениями. В это время нередко наблюдаются упорные кровотечения из грануляций, а так­же не склонные к самопроизвольной остановке вторичные кровотечения из поврежденных сосудов. Иногда повышен­ная кровоточивость может появиться у пораженного и значительно раньше — в начале скрытого периода при достаточной еще свертываемости крови. В этих случаях кровоточивость бывает связана с нарушением вазомотор­ной реакции на травму: поврежденные сосуды не сокра­щаются и их просвет широко зияет (В. С. Дмитриева).

При узком и длинном раневом канале наружное кро­вотечение даже при ранении крупных сосудов может быть минимальным. В этих случаях нередко образуется гема­тома по ходу раневого канала. Если ранена артерия, мо­жет образоваться пульсирующая гематома. Большая гема­тома, сдавливая сосуд, способствует остановке кровотече­ния. Однако если при этом сдавливается магистральный сосуд, то иногда наступает гангрена конечности. Гематомы шеи нередко сдавливают верхние дыхательные пути и вы­зывают асфиксию. Гематомы, не сообщающиеся с просве­том сосуда, могут нагноиться или постепенно рассосаться. При наличии пульсирующей гематомы изредка рана со­суда тромбируется и гематома теряет сообщение с просветом артерии. В ряде случаев пульсирующая гематома по­ степенно прорывается наружу, по ходу раневого канала,
вызывая обильное кровотечение или нагноение. Часто пульсирующая гематома превращается в артериальную или        артерио-венозную аневризму (рис. 11).

Рис. 11. Аневризма общей сонной артерии после огнестрельного ранения шеи (из коллекции Во­енно-медицинского музея).

Диагностика поврежде­ния крупных кровеносных сосудов нередко весьма за­труднена, особенно в усло­виях массового поступле­ния пострадавших. К чис­лу кардинальных симпто­мов относятся обильное кровотечение из раны в момент поступления ране­ного или в анамнезе, сим­птомы острой кровопотери, исчезновение или ослабле­ние пульсации сосудов дистальнее раны, шум при выслушивании области ра­нения, гематома в области ранения (особенно пуль­сирующая), ишемические расстройства в дистальных отделах конечности (онемение, похолодание, участки некроза).

Для предупреждения очень частых диагностических ошибок следует при осмотре раненых не забывать о возможности повреж­дения крупных кровеносных сосудов. В частности, при ранениях конечности надлежит проверять состояние периферического пульса на раневой конечности и прибе­гать к аускультации раны в поисках шумов. Необходимо проверить оба эти признака, так как при поперечных повреждениях сосудов наиболее постоян­ным симптомом является исчезновение пульса периферии, тогда как шумы неред­ко отсутствуют. При боковых же ранениях (не нарушающих проходимости сосуда) пульс чаще сохраняется, зато появляются шумы по ходу сосудистого пучка. При внимательном исследовании этих симптомов удается правильно распознать до 90% всех ранений крупных артерий (С. А. Русанов).

Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968

Еще  статьи на эту тему:

-  Артериальное кровотечение. Методы временной остановки кровотечения

-  Кровотечения. Причины кровотечений