Экстренная медицина

Если все описанные мето­ды лечения оказываются неэффективными или дыхательная недостаточ­ность, несмотря на все прилагаемые усилия, продолжает прогрессиро­вать, встает вопрос о замене спонтанного дыхания больного искус­ственной вентиляцией легких. В ограниченных рамках этого раздела рассмотрим несколько основных вопросов.

Прежде всего, подлежит обсуждению альтернатива: интубация тра­хеи или трахеостомия. Несмотря на некоторые спорные моменты, этот вопрос в последние годы получил более или менее четкое решение. По­скольку трахеостомия нередко сопровождается осложнениями и требует производства оперативного вмешательства, отношение к ней стало более критичным. Наряду с этим интубация трахеи обеспечивает хорошие ус­ловия для ИВЛ, легко осуществима и доступна в любой обстановке. Опираясь на эту сравнительную оценку двух методов, специалисты при­знают рациональным использовать эндотрахеальную интубацию (лучше назотрахеальную) в тех случаях, когда предполагается необходимость в ИВЛ продолжительностью не более 3—4 дней. В остальных случаях или при невозможности прекратить ИВЛ через 3—4 дня прибегают к трахеостомии. Применению интубационной трубки в течение более долгого срока препятствуют возможные осложнения, обусловленные длительным пребыванием трубки в гортани и трахее. Эти осложнения выражены меньше при использовании термопластических интубационных трубок.

Если рассмотренный нами вопрос о выборе способа соединения рес­пиратора с дыхательными путями решается относительно просто, то это­го нельзя сказать об определении показаний к ИВЛ. Помимо чисто субъективных факторов (опыта врача, наличия соответствующего обору­дования и условий), точное суждение о показаниях к ИВЛ нередко затруднено отсутствием определенных и четко сформулированных кри­териев. Мы предлагаем схему показаний к ИВЛ, подвергшуюся об­суждению и нашедшую определенную поддержку на I Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов.

В общем виде все показания к ИВЛ можно подразделить на абсо­лютные и относительные. Абсолютные показания требуют пере­хода на ИВЛ без каких бы то ни было предварительных условий. К та­ким показаниям следует отнести: а) отсутствие спонтанного дыхания; б) резкую гиповентиляцию или патологические ритмы дыхания.

Анализ приведенной формулировки обнаруживает, что абсолютные показания основываются главным образом на клинических критериях. Выявление относительных показаний требует как клинических, так и лабораторных данных. Более того, в этом случае исследование газов крови приобретает первостепенное значение. При отсутствии таких дан­ных врач, естественно, должен опираться на оценку клинической карти­ны в целом. Относительными показаниями к ИВЛ следует считать признаки дыхательной недостаточности и нарушение газообмена, динамика которых свидетельствует о прогрессирующем ухудшении со­стояния больного (одышка более 40 в минуту, нарастающий цианоз, повышение, а затем снижение артериального давления, тахикардия, пот­ливость и др.).

При наличии показателей газов крови они должны быть подвергнуты анализу с точки зрения выявления причин сдвига, их исходного уровня, динамики, изменений метаболического звена кислотно-щелочного рав­новесия. Такой анализ необходим, если принять во внимание, что повы­шение рСО2 или снижение рО2 может быть обусловлено хронической дыхательной недостаточностью, свойственной больным в исходном со­стоянии. С учетом этих условий в число относительных показаний необ­ходимо включить:

а) ту или иную степень гиповентиляции, при которой сам больной, несмотря на проводимые консервативные мероприятия, неспособен под­держивать нормальный газообмен;

б) изменения кровообращения, при которых, несмотря на консерва­тивные мероприятия, возникает и поддерживается гипоксемия;

в) выраженные сдвиги вентиляционно-перфузионных отношений, со­провождающиеся расстройствами газообмена;

г) продолженную ИВЛ в непосредственном послеоперационном пе­риоде.

В качестве критериев нарушений газообмена, которые заставляют обратить внимание на больного с точки зрения возможного перехода на ИВЛ, целесообразно учитывать повышение артериального рСО2 выше 60 мм рт. ст. и снижение рО2 ниже 60 мм рт. ст. Выбор именно таких величин напряжения углекислоты и кислорода в артериальной крови объясняется их «узловым» значением: дальнейшее изменение этих пока­зателей (повышение рСО2 и снижение рО2) приводит к резкому ухудше­нию состояния больного (см. выше).

Выбор параметров ИВЛ основывается на обычных правилах. Объем вентиляции может быть установлен с помощью номограмм Рэдфорда или Энгстрема. Однако опыт показывает, что полученные с их помощью величины могут быть лишь грубым ориентиром. Для больных, у которых до возникновения дыхательной недостаточности дыхательная система была интактна, необходимо увеличить найденный показатель на 30— 50%. У больных с выраженным поражением легких на рассчитанные величины нельзя полагаться даже как на ориентир. Наиболее точным показателем в этих условиях может служить только регистрация газов крови, а при отсутствии возможности их исследования такие клиничес­кие признаки, как синхронизация с аппаратом без участия седативных и депрессорных средств.

Уход за больным в условиях ИВЛ включает несколько основных мероприятий: поддержание синхронизации собственного дыхания больного с респиратором, периодический тщательный туалет дыхательных путей и удаление секрета, контроль за газами крови, постоянное наблюдение за состоянием больного, достаточно беспомощным в этих условиях. Больного, которому проводят ИВЛ с помощью респиратора, ни при ка­ких обстоятельствах нельзя оставлять одного даже на несколько минут.

Если дыхательная недостаточность возникает у больного с прежде здоровыми легкими, синхронизация достигается относительно легко. На фоне значительных изменений в легких добиться синхронизации труд­нее. Выраженное возрастание отношения УD/Ут иногда требует увели­чения минутного объема вентиляции до 20 л/мин и более. Важным условием для достижения синхронизации является адекватность объема вен­тиляции. Если дыхание больного не синхронно с респиратором, скорее всего недостаточен объем вентиляции. Полезные сведения в этом случае может дать исследование рСO>2, повышение которого объясняет отсут­ствие синхронизации. При нормальном или сниженном рСО2 невозмож­ность добиться синхронизации обусловлена другими причинами — сер­дечной недостаточностью, гипоксией, метаболическим ацидозом и др. Их устранение помогает достичь желаемого эффекта. Тем не менее, в ряде случаев приходится прибегать к использованию седативных и снотворных средств (седуксен, ГОМК, виадрил). Вполне удовлетвори­тельные результаты могут быть получены с помощью смеси морфина (10 мг) и пипольфена (25 мг). Наконец, при резком возбуждении боль­ного со спутанностью сознания допустимо использование мышечных релаксантов (лучше длительно действующих препаратов антидеполяризующего типа). Нередко врач нетерпеливо добивается синхронизации с помощью всех перечисленных средств, в то время как причина неуспеха кроется в скоплении мокроты и недостаточном минутном объеме венти­ляции. Лишь при уверенности в том, что дыхательные пути свободны и адекватен объем вентиляции, оправдано медикаментозное воздействие.

Отключение больного от респиратора и прекращение ИВЛ также требует особого внимания. Период адаптации и восстановления нор­мального спонтанного дыхания тем длительнее, чем дольше была ИВЛ. Иногда этот этап может длиться несколько дней, особенно у больных с выраженным поражением дыхательной системы и продолжительным пе­риодом хронической дыхательной недостаточности в анамнезе. Если острая дыхательная недостаточность возникла у больного с прежде здо­ровыми легкими, период прекращения ИВЛ проходит более безболезнен­но и может занимать несколько часов.

Уход за больным, которому проводят ИВЛ, предусматривает также частые повороты на бок, обработку полости рта, обеспечение питания (если возможно, обычным путем либо парентеральным способом), под­держание водно-электролитного баланса. При бессознательном состоя­нии больного необходима катетеризация мочевого пузыря.

Естественно, что, рассматривая проблему интенсивной терапии и реа­нимации при дыхательной недостаточности, мы отнюдь не охватили всех ее аспектов. Однако, получив общее представление о проблеме, читатель может обратиться к специальной литературе, где найдет описание мно­гих существенных деталей.

Руководство по клинической реаниматологии, под ред. проф. Т.М. Дарбиняна, 1974

Еще статьи  о нарушении дыхания:

- Лечение дыхательной недостаточности: кислородная терапия

- Лечение дыхательной недостаточности: борьба с инфекцией

- Лечение острой дыхательной недостаточности: удаление секрета из дыхательных путей