Экстренная медицина

Для обеспечения проходимости дыхательных путей существуют кон­сервативные и радикальные методы.

а) Консервативные методы обеспечения проходимости дыхательных путей показаны в основном для профилактики «мокрых легких». При уже развившейся обтурации бронхов они имеют вспомогательное зна­чение.

Облегчение поступления секрета из бронхов в трахею достигается изменением положения больного в постели через каждые 2 ч (что спо­собствует также улучшению легочного кровообращения) и периодиче­ским его переводом в положение постурального дренажа. Последнее осуществляется поднятием ножного конца кровати до 30° на срок от 30 мин до 2 ч. Понятно, что указанные мероприятия можно проводить только после восстановления компенсаторных реакций кровообращения, когда исключаются осложнения постуральной этиологии. К сожалению, частые повороты больного с множественной травмой неосуществимы, а положение постурального дренажа противопоказано при черепно-мозго­вой травме, нарушениях мозгового кровообращения и травме грудной клетки (опасность повышения давления в системе верхней полой вены). При явлениях трахео-бронхиальной непроходимости следует исключитьсидячее и полусидячее положение больного, кроме тех случаев, когда имеются рентгенологические указания на ателектаз в верхних отделах легкого.

Полезным является поколачивание и вибрационный массаж грудной клетки через каждые 2 ч. Поколачивание проводится путем быстрого по­стукивания кулаком по ладони, положенной на различные области груд­ной стенки (за исключением области расположения сердца), вибрация — путем сотрясения грудной стенки во время выдоха.

При неэффективном кашле применяется «вспомогательный кашель», который заключается в быстром и энергичном сжатии грудной клетки руками при попытке больного откашляться. Если больной лежит на боку, сжимать надо верхние отделы грудной клетки, а если на спине — ниж­ние. У больных с черепно-мозговой травмой и переломами ребер это мероприятие следует проводить с осторожностью.

Аспирация содержимого, скопившегося в глотке, легко осуществля­ется при помощи зонда или катетера, введенного через нос или рот. Аспирация секрета из трахео-бронхиального дерева возможна при брон­хоскопии, которая, однако, является далеко не безразличной манипуля­цией у тяжелобольного, особенно при частом ее повторении. В большин­стве наблюдений бронхоскопия может быть успешно заменена «слепой» катетеризацией бронхов. Техника ее несложна. После инсталляционной анестезии гортани 1 % раствором дикаина или кокаина тонкий зонд про­водят через нижний носовой ход до появления у наружного отверстия его дыхательных шумов. Это свидетельствует о том, что конец зонда на­ходится у входа в гортань. При очередном вдохе больного зонд быстро, продвигают в трахею, что определяется по появлению кашля (иногда ввести зонд в трахею удается только с 3—4-й попытки). Затем зонд при­соединяют к электроотсосу и производят аспирацию секрета. При нали­чии густого секрета перед аспирацией через зонд в дыхательные пути вводят одномоментно по 10—15 мл физиологического раствора с анти­биотиками (из расчета 500 000 ЕД на 100 мл раствора).

Чрезкожная стимуляция кашля также относится к методам профи­лактики «мокрых легких». Суть метода заключается в следующем: под местной анестезией делают прокол трахеи через кожу между первым и вторым хрящевыми кольцами тонким троакаром или специальной иг­лой. Затем в трахею вводят тонкий полиэтиленовый или тефлоновый ка­тетер и иглу извлекают. Через катетер систематически вводят в дыха­тельные пути по 5—10 мл физиологического раствора с антибиотиками. В ответ на введение возникает кашель (Р. Н. Лебедева, 1965; А. Ж. Вемян, 1965; М. И. Перельман, 1965).

Следует подчеркнуть, что все консервативные методы сохранения проходимости дыхательных путей должны применяться планомерно и ме­тодично, а не от случая к случаю и выполняться врачом или опытной медицинской сестрой.

б) Радикальные методы обеспечения проходимости дыхательных пу­тей.

Коникотомия. При острой обтурации гортани (инородное тело, отек, травма) показана экстренная коникотомия. Голову больного запрокидывают кзади, нащупывают промежуток между щитовидным и перстневид­ным хрящами и в поперечном направлении рассекают сначала кожу, а затем конусовидную связку между указанными хрящами. Эту опера­цию делают экстренно, когда уже нет времени для проведения трахеостомии; а интубация невозможна.

Трахеостомия широко применяется в настоящее время в комплексе лечения острой дыхательной недостаточности для длительного система­тического дренирования дыхательных путей и проведения длительной искусственной вентиляции легких.

Напомним некоторые существенные моменты техники операции. Под плечи (не под шею!) больного должен быть уложен валик высотой 12— 15 см. Голову приводят в положение максимального разгибания. Ма­лейший поворот головы в сторону вызывает смещение трахеи (М. С. Дашкевич, 1948) и может привести к вскрытию трахеи не по сред­ней линии или ранению пищевода. Анестезия местная. После рассечения кожи и фасции дальнейшее обнажение трахеи производят только тупым путем. Перед рассечением в трахею вводят 0,3—0,5 мл 3% раствора ко­каина или 1% раствора дикаина, после чего ее прошивают шелком, ко­торый служит держалкой. Скальпелем рассекают промежуток между хрящами выше держалки, затем из прошитого хрящевого кольца выкра­ивают трапециевидный лоскут основанием вниз. Обычно достаточно рассечь одно кольцо, после чего без помощи расширителя в трахею вво­дят канюлю, обязательно с раздувной манжеткой. Манжетку наполня­ют воздухом из сухого шприца очень осторожно, так как перераздува­ние ее может вызвать закрытие отверстия канюли и асфиксию. Кроме того, переполненная воздухом манжетка оказывает сильное давление на стенки трахеи, вызывая образование пролежней.

Иногда в связи с чрезвычайно глубоким положением трахеи (отек шеи, чрезмерное развитие жировой клетчатки, подкожная эмфизема) мы вводили в трахею коротко обрезанную интубационную трубку. В литера­туре имеются указания на опасность этого мероприятия — соскальзыва­ние трубки вниз и обтурация ею одного из главных бронхов (чаще ле­вого). Во избежание этого осложнения трубку вводили в трахею так, чтобы верхний край манжетки был виден в отверстии трахеи. Затем на уровне кожи трубку прокалывали в поперечном направлении английской булавкой. Ни в коем случае нельзя подшивать трубку или канюлю к коже, так как в любой момент может возникнуть необходимость в ее быстром удалении (см. ниже).

Эффективность лечебных мероприятий после трахеостомии во многом зависит от тщательности ухода за больным, что само по себе может явиться нелегкой задачей.

Так как после трахеостомии эффективность кашля резко снижается за счет выключения компрессионной фазы, большое значение приобре­тают постуральный дренаж и частые повороты больного, когда позволя­ет его состояние.

Аспирация секрета из трахеи и крупных бронхов при трахеостомии является ответственным мероприятием, которое должен проводить врач или опытная медицинская сестра. Очень важно приучить персонал тща­тельно мыть руки не только после, но и до аспирации. Ее необходимо делать стерильным катетером Тимана (№ 12—14) или мягким полиэти­леновым катетером, ни в коем случае не применяя жесткие зонды. Перед каждой аспирацией полезно проведение поколачивания и вибрации грудной клетки в течение 5—7 мин и зали­вание в трахею 10—15 мл физиологического раствора.

Для проведения аспирации секрета голову больного поворачивают в сторону, противоположную направлению «клюва» катетера. Последний присоединяют к аспиратору с помощью тройника, свободное отверстие которого во время введения катетера остается открытым. Ввести катетер на достаточную глубину на фоне аспирации, как правило, не представ­ляется возможным. При возникновении кашлевого рефлекса катетер проводят как можно глубже во время вдоха, а во время выдоха его прод­вижение приостанавливается. После введения катетера на максималь­ную глубину свободное отверстие тройника закрывают пальцем и кате­тер осторожно извлекают, поворачивая вокруг его оси. Отсасывание путем продвижения катетера вперед и назад противопоказано. Продол­жительность каждой аспирации не должна превышать 10—15 с. В за­висимости от количества секрета в дыхательных путях данное мероприя­тие повторяют 5—6 раз. При этом при отсасывании секрета из правого бронха голову поворачивают в левую сторону, а из левого бронха — в правую.

Во время отсасывания полезно применение вспомогательного кашля, который осуществляет помощник, встав по другую сторону от больного.

Следует помнить, что даже при правильной технике аспирация не безразлична для больного в состоянии гипоксии и может вызвать тяже­лые осложнения вплоть до прекращения сердечной деятельности. Поэто­му перед аспирацией рекомендуется дать больному в течение нескольких минут подышать чистым кислородом. Желательно применять катетеры для одноразового использования. Если это невозможно, после каждого сеанса аспирации катетер тщательно промывают водой и помещают в банку с антисептическими растворами (например, раствор этакридина лактата 1:1000). Для отсасывания из трахеи, полости рта и носоглотки необходимо применять два разных катетера, помещаемых в разные банки.

Если не применяется искусственная вентиляция легких, вдыхаемый воздух должен быть согрет и увлажнен (респираторы выполняют эту за­дачу).

Основы реаниматологии, под ред. В.А. Неговского, 1975г.

Еще статьи на эту тему:

- Восстановление нарушенной механики дыхания

- Лечение острой дыхательной недостаточности

- Диагностика острой дыхательной недостаточности