Экстренная медицина

Морфологические изменения при остром аппендиците весьма разнообразны и зависят главным образом от ин­тенсивности сосудистой и лимфатической реакций, нейротрофических нарушений тканей отростка, а также от ряда биохимических и клеточных изменений, каждое из которых может доминировать в клинико-патологической картине.

Воспалительный процесс чаще начинается в слизис­той оболочке червеобразного отростка, откуда распрост­раняется на остальные его слои — подслизистый, мышеч­ный и серозную оболочку, проникая в брюшную полость, поражая перитонеальный листок. Во время операции необходимо оценить имеющиеся патологические измене­ния в червеобразном отростке и доступных осмотру брюшных органах для того, чтобы правильно определить объем оперативного вмешательства.

Рассмотрим морфологическую картину изменений в червеобразном отростке соответственно формам заболе­вания: простой, флегмонозной, гангренозной и пробод­ной.

Простой, или поверхностный, аппендицит. Париеталь­ная брюшина правой подвздошной области у части боль­ных видимых глазом изменений может не иметь, в дру­гих случаях она гиперемирована или местами с кровоиз­лияниями. Экссудат в брюшной полости, как правило, встречается редко или же выявляется в небольших ко­личествах и по характеру бывает серозным. В случаях позднего обращения больного за медицинской помощью большой сальник может быть фиксирован свежими спай­ками к червеобразному отростку и слепой кишке. При повторных приступах иногда отмечаются старые спайки, фиксирующие слепую кишку и отросток с париетальной брюшиной.

Червеобразный отросток увеличен в объеме, отечный. Серозная оболочка иногда теряет блеск, гиперемирова­на. Жировые привески нередко увеличены в размерах, отечны, также гиперемированы. При пальпации отросток часто напряжен, в просвете его могут определяться ка­ловые камни. При вскрытии отростка обнаруживаются жидкий кал со слизью, нередко и сукровичная жидкость, а в некоторых случаях — каловые камни, мелкие инород­ные тела, острицы.

Все слои утолщены за счет капиллярной экссудации, отчетливо дифференцируются. Слизистая оболочка более набухшая, чем остальные слои, гиперемирована, местами с мелкими кровоизлияниями, извилистая; микроскопиче­ски в гистологических срезах обнаруживаются дефекты; покрыта фибриновой пленкой с некротическими измене­ниями в клетках и лейкоцитарной инфильтрацией. В не­которых срезах отмечается первичный аффект Ашоффа, который характеризуется распространением патологиче­ского процесса с дефектом слизистой на глубоколежащие ткани в виде клина, основанием направленного в сторо­ну серозной оболочки. В серозной оболочке и брыжейке кровеносные сосуды расширены. При этой форме остро­го аппендицита преобладает вазомоторная реакция.

Флегмонозный  аппендицит. Воспалительный  процесс при этой форме заболевания более выражен: он может быть ограниченным или   разлитым,   охватывающим   все слои червеобразного отростка. В брюшной полости поч­ти у каждого второго больного обнаруживается в раз­личных количествах экссудат, чаще всего серозно-гнойный и, реже, серозный. Париетальная брюшина правой подвздошной области часто бывает утолщенной, тусклой и гиперемированной, местами с кровоизлияниями. Серозная оболочка слепой кишки нередко также гиперемирована, утолщена, отечна, легко рвется.

Прилегающие к очагу воспаления петли кишечника и сальник также воспалены, гиперемированы. Отросток отечен, увеличен в объеме, иногда раздут за счет скопле­ния в его просвете гноя (эмпиема отростка), часто спаян с большим сальником; серозная оболочка ярко гипереми­рована, местами покрыта пленками, состоящими из фиб­рина и лейкоцитов. Брыжейка и жировые привески не­редко увеличены в размерах, гиперемированы, покрыты фибриновыми пленками. В просвете червеобразного от­ростка почти всегда определяется гнойное, реже — кишечное содержимое и слизисто-гнойный экссудат.

Слизистая оболочка полнокровная, набухшая, багровой окраски, легко рвется.

Стенка червеобразного отростка утолщена, отечна, слои не дифференцируются. Микроскопически в ней об­наруживаются лейкоцитарная инфильтрация, микроабсцессы в центре лимфатических фолликулов; в слизи­стой оболочке местами наблюдаются некротические изменения или отторжения.

Сосуды расширены, с наличием тромбов или нарушением целости их стенок. В брыжейке отростка наблюда­ется гиперемия сосудов, лейкоцитарная инфильтрация.

Гангренозный аппендицит. Характеризуется более об­ширными нарушениями стенок червеобразного отростка, проявляющимися в виде изъязвлений, которые чаще прогрессируют со стороны слизистой оболочки к сероз­ной и приводят к ограниченному омертвению слизистой и стенки или всего отростка.

Аппендикс увеличен в объеме, дряблый, рыхлый, лег­ко рвется при малейшем напряжении. Некротизированный участок грязно-зеленого цвета. При токсическом те­чении острого аппендицита может наступить гангрена все­го отростка и даже слепой кишки. Соседние и брыжееч­ные вены нередко затромбированы, сосуды брыжейки не пульсируют. При распространении инфекции в брюшную полость появляется реакция со стороны брюшины.

Ограниченный воспалительный процесс в червеобраз­ном отростке может вызвать только гиперемию сосудов брюшины и увеличение капиллярного экссудата в брюш­ной полости; последний вначале носит серозный харак­тер и содержит единичные эритроциты и лейкоциты. По­сев на бактериальную флору стерильный.

В случаях запущенного заболевания в брюшной по­лости чаще содержится мутная жидкость серозно-гнойного или гнойного характера, богатая фибрином, кото­рая коагулируется, образуя спайки между петлями ки­шечника. В мутном экссудате брюшной полости не всег­да обнаруживается бактериальная флора.

При гнойном перитоните находят большое количест­во фибриновых пленок, тесно спаянных с серозной обо­лочкой петель и брыжейкой кишечника. В просвете от­ростка содержится зловонный гной, отдельные слои его стенок не дифференцируются, слизистая расплавляется. При гистологическом исследовании обнаруживаются не­кроз стенки отростка, лейкоцитарная инфильтрация.

Прободной аппендицит. Является следствием гнойного расплавления или гангрены стенки червеобразного отро­стка. Перфоративное отверстие может быть от едва види­мого (микроперфорация) до больших размеров, через него в брюшную полость попадают каловые камни, иног­да, наоборот, отверстие закрывается каловым камнем. Прободное отверстие может находиться в любой части отростка, но чаще — у его верхушки или основания.

Изменения отростка при прободении почти такие же, как и при флегмонозном или гангренозном аппендиците.

Окружающая его брюшина резко гиперемирована, утол­щена, без блеска, покрыта фибриновыми пленками. Иногда в патологический процесс вовлекаются сальник, кишечные петли, брыжейка, жировые привески. В брюш­ной полости чаще содержится гнойный экссудат, нередко со зловонным запахом. Микроскопическая картина при этой форме аппендицита не отличается от описанной при флегмонозной и гангренозной формах.

Среди 1062 обследованных больных с острым аппендицитом оказалось 30 (2,8%) больных с аппенди­кулярной коликой, 479 (45%)—с простым аппендици­том, 547 (51,5%) —с деструктивным и 6 (0,6%) —с ос­ложненным. Две последние группы больных объединены и проанализированы совместно. Оперативному вмеша­тельству подверглись 1026 больных, консервативно ле­чились 36.

Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.

Еще статьи на эту тему:

- Острый аппендицит. Классификация аппендицита

- Острый аппендицит у пожилых людей

- Атипичные формы острого аппендицита

- Аппендицит. Осложнения аппендицит