Экстренная медицина

Повреждения пищевода целесообразно делить по следующим признакам.

По локализации повреждения.

1. Относительно уровня — на повреждения шейного, грудного, абдоминального отделов пищевода и множественные повреждения. Повреждения шейного отдела пищевода встречаются наиболее часто и возникают в результате застревания инородных тел. Непосредственной причиной травмы являются или инородное тело, или эзофагоскопия, предпринятая для его извлечения. Повреждения пищевода при бужировании локализуются в грудном отделе пищевода, при кардиодилатации — в наддиа-фрагмальном и абдоминальном отделах. Множественные повреждения чаще всего обусловлены неудачными попытками извлечения осложненных инородных тел, когда, помимо перфорации пищевода инородным телом, происходит разрыв его стенки жестким эзофагоскопом. Множественные повреждения рубцово-измененного пищевода наблюдаются при использовании слепых методов бужирования пищевода.

2. Относительно стенок пищевода — на повреждения передней, задней, правой, левой стенок, противоположных стенок, циркулярные повреждения. Существуют определенные закономерности в повреждении стенок пищевода. Переднюю стенку пищевода повреждают относительно редко. Инородные тела наиболее часто травмируют боковые стенки (правая или левая, нередко одновременно правая и левая). Инструментальные разрывы шейного отдела пищевода чаще располагаются на задней стенке, грудного отдела — на правой стенке. Гидравлические разрывы наблюдаются на правой стенке средней трети грудного отдела, спонтанные— в нижней трети грудного отдела и чаше слева. Циркулярные разрывы (отрыв) встречаются при тупой травме груди и живота.

По глубине повреждения — на непроникающие и проникающие. Непроникающие повреждения (ссадины, разрывы и скальпированные раны слизистой оболочки и подслизистого слоя, подслизистые гематомы) являются самым частым видом травмы пищевода и связаны или с инородными телами, или с грубой инструментальной манипуляцией. Проникающие повреждения в зависимости от механизма травмы имеют различный внешний вид.

По механизму травмы — на колотые, резаные, рваные, огнестрельные раны, пролежень и сочетанные повреждения. Повреждение инородным телом представляет собой чаще всего колотую рану (перфорация) и гораздо реже — резаную рану (рассечение обоюдоострым инородным телом), а также пролежень пищевода вследствие длительного пребывания инородного тела в просвете пищевода. Проникающие инструментальные повреждения почти всегда имеют вид рваных ран. Интраоперационные повреждения пищевода, наоборот, представляют собой линейные раны с ровными краями. Сочетанные повреждения наблюдаются при одновременной перфорации пищевода инородным телом (колотая рана) и разрыве пищевода эзофагоскопом (рваная рана).

По состоянию стенки пищевода — на повреждения неизмененной стенки, рубцово-измененной, пораженной раком. Необходимость выделения перечисленных признаков обусловлена тем, что клиническое течение и хирургическая тактика зависят от предшествующего состояния стенок пищевода. В частности, гнойные осложнения при разрыве рубцово-измененного пищевода развиваются позже, чем при разрыве неизмененной стенки. Кроме того, пищевод при резко выраженных Рубцовых изменениях является функционально неполноценным органом. Эти факторы принимаются во внимание при обосновании резекции поврежденного пищевода.

По сопутствующим повреждениям. Повреждения без сопутствующих повреждений, только с ложным ходом в средостении. Повреждения медиастинальной плевры (справа, слева, двустороннее), трахеобронхиального дерева, крупных сосудов. Сопутствующие повреждения настолько ухудшают состояние больного, что нередко именно они определяют прогноз. Повреждение только пищеводной стенки происходит при перфорации пищевода инородным телом и при использовании зондов-баллонов (кардиодилататор, зонд Блекмора). Инструментальные разрывы, обусловленные поступательным движением инструмента (эзофагоскоп, буж, биопсионная цапка, эндотрахеальная трубка, желудочный зонд и др.), всегда сопровождаются возникновением ложного хода различной длины с разрушением околопищеводной клетчатки шеи или клетчатки средостения. При наиболее грубых инструментальных повреждениях, сопровождающихся разрывом медиастинальной плевры, ложный ход проникает в плевральную полость.

Одновременные повреждения пищевода, трахеи и бронхов или крупных сосудов встречаются редко (ножевые и огнестрельные ранения, рассечение крупным инородным телом).

По этиологическому признаку — на

• повреждения инородными телами,
• инструментами,
• спонтанные,
• гидравлические разрывы,
• повреждения сжатым газом,
• при ранениях груди и шеи,
• при закрытой травме груди и шеи и
• при хирургических операциях.

Повреждения пищевода, Комаров Б. Д., Каншин Н.Н., 1981г.