Экстренная медицина

После прекращения приступа печеночной колики больные могут чувствовать себя здоровыми, не предъявляя никаких жалоб. Одна­ко чаще у них сохраняется тяжесть и тупые боли в правом подре­берье, усиливающиеся после еды (при погрешности в диете), метео­ризм, понос, (особенно после жирной пищи), чувство горечи во рту и изжога (связаны с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлексом). Первично хронический холецистит протекает с указан­ными симптомами без приступов печеночной колики.

Осложнения желчнокаменной болезни и калькулезного холецис­тита: холедохолитиаз, рубцовые стриктуры терминального отдела общего желчного протока, развитие внутренних билиодигестивных свищей, холангит, холецистопанкреатит, водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря. Для удобства изложения к осложнениям желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецисти­та можно отнести и острый холецистит, хотя этиопатогенетически это не совсем верно, так как острый холецистит может развиться и при отсутствии камней в желчном пузыре (это бывает довольно редко).

Лечение: хирургическое; оно является единственно возможным способом излечения больного с хроническим калькулезным холециститом. Пока еще не существует лекарственных пре­паратов, способных вызывать растворение камней в желчном пузы­ре и желчных протоках. Хотя в последнее десятилетие и появились работы об успешном растворении мелких холестериновых камней препаратами, синтезированными на основе солей желчных кислот, кардинальных изменений в этом вопросе пока еще нет. Показанием к хирургическому лечению является безуспешность и бесперспек­тивность медикаментозного лечения, реальная возможность разви­тия осложнений, в том числе и рака желчного пузыря, который развивается почти у 3% больных, страдающих калькулезным холе­циститом.

Методом выбора хирургического лечения хронического неослож­ненного калькулезного холецистита является холецистэктомия. Опе­рацию выполняют под общим обезболиванием с применением мио-релаксантов. Желчный пузырь выделяют чаще «от шейки» с раз­дельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. При выраженных воспалительных и рубцовых процессах в области шей­ки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки, когда трудно дифференцировать ее элементы, прибегают к удалению желчного пузыря «от дна». Во всех случаях надо стремиться к субсерозному удалению желчного пузыря с последующей перито-низацией остатками его брюшинного покрова ложа желчного пузыря. Эта мера необходима в качестве профилактики кровотечения и желчеистечения из добавочных желчных ходов в области ложа желчного пузыря.

Во время холецистэктомии должна быть проведена тщательная ревизия внепеченочных желчных протоков в связи с возможностью наличия холедохолитиаза, стриктуры большого дуоденального со­сочка и др. Исследование внепеченочных желчных путей начинают с осмотра и измерения ширины общего желчного протока. Изве­стно, что при его ширине до 8 мм патологические изменения (холедохолитиаз, стеноз дуоденального сосочка) встречаются в 0,8% случаев, при его ширине до 11 мм — в 36%, до 15 мм — в 95% случаев. Иногда камни в просвете общего желчного протока, осо­бенно в его супрадуоденальном отделе, можно обнаружить пальпаторно.

Применение оптимальных методов исследования желчевыводящих путей позволяет составить правильное представление о ха­рактере имеющихся в них изменений, что определяет дальнейшую оперативную тактику. При холедохолитиазе необходимо выполне­ние супрадуоденальной холедохотомии, удаление камней спе­циальными щипцами, окончатыми зажимами, зондом Фогарти. Пос­ле удаления камней необходимо убедиться в адекватности проведенной процедуры: все ли имевшиеся камни удалены. Для этой цели наиболее информативны холангиография, холангиоскопия и особен­но холедохоскопия. Если хирург уверен, что все камни удалены и сохранена проходимость желчных путей, а также нет явлений холангита, хирургическое вмешательство может быть завершено «глу­хим» швом общего желчного протока. Однако такая тактика воз­можна далеко не всегда, если будет иметь место подтекание желчи между швами. Предпосылкой к желчеистечению является желчная гипертензия, неизбежно возникающая после манипуляций на общем желчном протоке. Вот почему более целесообразно операцию закон­чить временным наружным дренированием общего желчного про­тока через культю пузырного протока или через холедохотомическое отверстие.

Если в просвет большого дуоденального сосочка вклинен ка­мень, удаление его через холедохотомическое отверстие, как прави­ло, невозможно, поэтому прибегают к дуоденотомии и рассечению дуоденального сосочка, что позволяет извлечь камень. Вклинение камня часто сочетается со стриктурой большого дуоденального сосочка и терминального отдела общего желчного протока. При небольших ограниченных стриктурах оптимальной операцией яв­ляется папиллосфинктеротомия с папиллосфинктеропластикой. Для этого большой дуоденальный сосочек рассекают по его верхнему контуру (во избежание повреждения протока поджелудочной же­лезы) на протяжении 0,8—1,5 см. Затем отдельными швами сши­вают слизистую оболочку передней стенки общего желчного про­тока со слизистой оболочкой задней стенки двенадцатиперстной кишки (рис. 160). При протяженных тубулярных стриктурах терми­нального отдела общего желчного протока, расширении его свыше 2 см в диаметре папиллосфинктеротомия не выполнима, поэтому для обеспечения адекватного оттока желчи накладывают супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз (рис. 161). Эта операция менее физиологична, чем папиллосфинктеропластика, так как ниже анастомоза образуется «слепой мешок», в котором застаиваются желчь, пища, слизь, что может привести к развитию камней и хо-лангита. Вследствие неустраненного препятствия- оттоку панкреати­ческого сока сохраняются или появляются симптомы хронического панкреатита. В этих случаях сочетание холедоходуоденостомии и папиллосфинктеропластики позволяет значительно улучшить функ­циональные результаты операции.

Рис. 160. Папиллосфинктеропластика (схема). а — холедохотомия, введение зонда в просвет общего желчного протока; б— рассечена передняя стенка вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки над большим сосочком двенадцатиперстной кишки; в — рассечение верхней стенки большого сосочка двенадцатиперстной кишки; г — сшивание слизистой оболочки общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки.

Рис. 161. Холедоходуоденостомия (схема). а — в продольном направлении рассечены двенадцатиперстная кишка и общий желчный проток; б — формирование задней «губы» анастомоза; в — формирование передней «губы» анастомоза; г — завершение операции.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Желчнокаменная болезнь

- Повреждения желчных путей

- Врожденные аномалии развития желчевыводящих протоков